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Prolapse and Disorders of the Pelvic Floor

Prolapse and Disorders of the pelvic floor



1. Pelvic support

① Bony pelvis: 이는 내부의 장기를 보호하는 역할을 하면 그 자체가 support역할을 하지는 않는다. Pelvic organs은 주로 pelvic floor의 muscle activity에 의해 지지 받으며 ligamentous attachment가 이에 도움을 준다.

② Levator ani muscle : 이는 pelvic floor의 대부분의 근육을 일컽는 광범위한 용어이며, diaphragmatic portion(iliococcygeus)과 그보다 중요한 pubovisceral porion으로 이루어진다.

(ㄱ) Iliococcygeus portion은 pelvic side에 위치한 arcus tendinous와 ischial spine에서 기시하여 rectum뒤에 위치하는 midline raphe에 들어간다.

(ㄴ) Pubovisceral portion

l U-shape을 한 두꺼운 근육으로 이루어지는데 pubic bone에서 기시하여 질과 직장의 옆면으로 붙는다. 따라서 직장은 이들 근육에 의해 지지되며 pubic bone쪽으로 당겨지는데 이러한 muscular band를 종종 puborectalis or pubococcygeus muscle이라 부른다. 하지만 더욱 정확한 용어는 pubovisceral muscle이다.

l Pubovisceral muscle이 수축함으로써 직장, 질, 요도를 pubic bone쪽으로 당기게 되며 이러한 장기의 lumen을 수축시킨다. 즉 이러한 근육이 urinary and fecal continence유지에 매우 중요하며 또한 genital organ(vagina, cervix, uterus)의 지지에 중요하다.

l Pubovisceral muscle의 내측부분(puborectalis)은 요도를 싸고 있는 endopelvic fascia로 붙게 되며 이중 대부분은 type 1muscle fiber로서 항상 일정수준의 긴장을 유지하여 요도를 지지하며, 동시에 type 2 muscle fiber는 복압이 급격한 변화(coughing, sneezing)에 대항하여 urethral closure를 유지함으로써 요실금을 막는다.

l External anal sphinter와 마찬가지로 levator ani muscle은 일정한 긴장을 유지하여 내용물에 대한 지지를 제공하며 외부에 급격한 변화에 대항하여 pelvic floor closure를 유지한다.

③ Pelvic ligaments

(ㄱ) 과거로부터 pelvic ligaments가 pelvic supprot에 중요하리라 여겨져 왔다. 하지만 이들은 muscle activity의 도움을 받아 장기를 제자리에 위치하도록 하는 역할이 주이며, 그 자체가 weight-bearing structure는 아니다. 따라서 정상적인 근육의 지지가 사라지면 urogenital hiatus가 늘어지고 넓어져서 pelvic organ prolapse가 생기게 된다.

(ㄴ) Round, infundibulopelvic, cardinal ligaments등은 주로 areolar tissue, blood vessels, muscle fibers등으로 이루어지며 supportive strength는 거의 없으며, 대신 자궁과 질을 제자리에 있게하는 밧줄과 같은 역할을 할뿐이다. 하지만 이러한 ligaments 와 endopelvic fascia는 자궁 및 질을 pelvic side wall에 attach시킴으로써, 이러한 장기가 pelvic floor에 있는 근육에 의해 지지받을 수 있게 해준다.

④ Connective tissue

(ㄱ) 신체의 접착제 역할을 하며 주로 elatin 과 collagen으로 이루어진다. 이러한connective tissue는 장기의 구조적 연속성을 유지하는 capsules을 형성하기도하고, 근육과 인대를 둘러싸는 fascia를 형성한다. 이러한 connective tissue가 약해지면 근육의 완전한 기능을 상실시켜 근육에 의한 지지가 약해진다.

(ㄴ) Connective tissue는 stress에 반응하여 지속적인 turnover and remodeling을 거치는 dynamic tissue다.

l 호르몬의 변화가 collagen에 중요한 영향을 끼치게 되어서 임신, parturition, aging동안에 이러한 변화가 심하다.

l 운동은 proline hydroxylase activity를 증가시킴으로써collagen turnover를 증가시킨다.

l Nutrition은 connective tissue의 integrity유지에 중요한 역할을 갖는다.

l Vitamine C deficiency는 collagen synethesis의 장애를 초래한다.

(ㄷ) 많은 연구에 의하면 connective tissue abnormalities가 prolapse and related condition에 매우 중요한 요소라 한다.하지만 pelvic support defects는 많은 다양한 요인에 의하며, 따라서 임상양상이나 치료방법은 환자마다 다룰 수 있다.



2. Definition and Classification of Prolapse

① definition : pelvic organ의 downward or forward displacement

② grade : genital prolapse는 vagina를 기준으로 묘사되는데 ,0-3(혹은 0-4)grading scale이 사용되어져 오고 있다. 즉 0은 no prolapse를 3(혹은 4)는 total prolapse(procidentia)를 의미한다.

③ Terms : 다음 용어가 흔히 사용되어지나 , 주로 prolapse된 장기에 초점을 맞추고 있으며, prolapse를 야기하는 specific defects에 대해서는 주의를 기울이지 않고 있다는 단점이 있다.

(ㄱ) Cystocele : bladder의 downward displacement

(ㄴ) Cystourethrocele : urethra prolapse를 포함하는 cystocele

(ㄷ) Uterine prolapse : uterus와 cervix가 introtus쪽으로 descent

(ㄹ) Rectocele : rectum이 posterior vaginal lumen으로 protrusion

(ㅁ) Enterocele : small bowel이 vaginal lumen으로 herniation

④ Pelvis support의 특정 부위의 결함에 대한 언급을 하는 것이 중요하다. 즉 anterior vaginal support, lateral vaginal support, posterior vaginal support, support of the vaginal apex, total vaginal length등의 결함을 서술하는 것이 좋다.

⑤ 가능하면 prolapse를 서술할시는 고정된 해부학적 구조(가령 hymen, ischial spine)를 기준으로해서 서술하는 것이 좋다.즉 “uterine prolapse의 경우 straining시에 cervix가 hymen에서부터 2cm밑에까지 돌출되었다” 라든가, “cystocele묘사시에는 ant! erior vaginal wall이 hymen통해 내려와서 hymen ring을 5cm distend하였다 “등의 서술을 사용한다.



3. prolapse의 증상

① 무증상의 pelvic prolapse는 치료가 필요치 않으나 환자에게 pelvic support가 소실되는 중이며 언젠가는 치료가 필요할 수있음을 주지시킨다.

② 가장 흔한 증상은 feeling of pressure나 무엇인가가 질을 통해 돌출한다는 느낌이다. 이러한 증상은 누운상태에서는 없어지며, 아침에는 명확치 않으나 시간이 지나면서 명확해진다.

③ 특정한 prolapse는 특정한 증상과 관련된다.

(ㄱ) Loss of anterior vaginal support : urethral hypermobility 종종 초래하여 stress urinary incontinence가 야기 될 수 있다.

(ㄴ) Large anterior vaginal prolapse(or vaginal vault eversion): voiding difficulty의 증상들을 야기할 수있다. 이경우 urethra 밑으로 내려와서 urethra를 compressing하거나 kinking을 야기해서 bladder emptying을 불완전하게 한다.

(ㄷ) Rectocele의 경우는 inefficient rectal emptying을 야기할 수 있으며, 종종 constipation으로 묘사된다.



4. Examination of the patient with Prolapse

① Vagina의 모든 면을 주의깊게 살펴야하며 dorsal lithotomy postion뿐만 아니라 standing position에서도 관찰되어야한다. 즉 환자로 하여금 선 위치에서 한쪽 발을 발 받침대위에 올려놓게 하여 prolapase가 되는 정도를 확인한다. 또한 선자세에서 rectovaginal examination을 실시하여 occult enterocele을 cul-de-sac에 있는지 확인한다.

② Prolapse의 최대정도까지 확인 된 다음에는 vaginal support를 anterior , posterior, lateral wall을 통해 확인함으로써 prolapse의 위치와 , 다른 부위에 동반된 숨겨진 prolapse가 있는지 확인한다.

③ 일반적으로 hymen위의 질안에 국한된 prolapse는 중요성이 없으며, 특히 증상이없을 시는 더욱 그렇다.



5. Treatment of Pelvic Organ Prolapse

① 증상이 없을 시는 치료가 필요치 않으나, stress incontinence로 인해 surgical bladder neck suspension을 할려는 경우는 예외다. 즉 이러한 수술은 anterior vagina를 들어 올림으로써 posterior vagina가 forward로 당겨지게 된다. 따라서 posterior cul-de-sac이 levator plate로부터 떨어지게 되어 enterocele, uterine prolapse, vaginal vault eversion , rectocele증상의 악화등이 생길 수 있기 때문에 이에 추가하여 culdoplasty, rectocele or enterocele repair, hysterectomy등이 요구되어진다.

② Pelvic muscle exercise : stress incontinence 가 있는 경우 urethral support를 강화시킴으로써 도움이 될 수있으나 significant prolapse가 있는 경우는 도움을 못준다.

③ Pelvic organ support에 가장 중요한 것은 pelvic muscle인데 , 만약 이러한 지지가 약해지면 pelvic support에 기여하는 connective tissue에 증가된 stress가 가해지게 되어 지지 기능이 약해지게 된다. 또한 약해진 근육에 의해 fascial attachments가 파괴되고 임상적으로 의미있는 prolapse가 생기게 된다. 이러한 경우에 근육의 tone을 증가시킴으로써 문제를 교정할 려는 시도는 효과적이지 못하다.

④ Pessary : 피임목적의 diaphragm을 삽입하듯이 각각 개인에 알맞은 크기와 모양의 pessary를 삽입한다. 이러한 pessary를 사용하는 경우에는 반드시 well-estronized vagina이어야하며, post menopause여성의 경우는 pessary사용전에 4-6주동안 intravaginal estrogen cream을 사용하는 것이 선호된다.

⑤ Surgery : 수술의 목표는 abnormal pelvic support를 교정함으로써 환자의 증상을 완화하는 것이다. 대개의 환자는 하나이상의 결함을 가지기 때문에 모든 결함을 교정하는 것이 중요하다.

(ㄱ) Vaginal hysterectomy : uterine prolapse의 경우 시행되며, 장점은 다른 질식수술(anterior and posterior colporrhaphy or enterocele repair)을 동시에 시행가능하다는 것이다. 수술시에 주의해야할 사항은 cul-de-sac을 closing시키도록 해야한다는 것과 endopelvic fascia 와 uterosacral ligament를 vaginal cuff에 reattaching시킴으로써 support를 제공해야한다는 것이다.

(ㄴ) Manchester/Fothergill Operation : 이는 대개 anterior-posterior colporrhapy와 같이 시행된다.우선 bladder를 cervix로부터 박리한다음 cervix를 amputation시키고, 그후 cardinal ligament를 anterior cervical stump에 붙여주고 posterior vagina를 나머지 opening위에 닫아주는 것이다.

(ㄷ) Uteropexy : 임신을 원하는 젋은 nulliparous여성에서 심한 uterine prolapse가 생긴경우에 우선 perssary를 사용하게 되나, 이방법으로 교정이 되지 않으면 sacrospinous ligament fixation 혹은 retroperitoneal andominal uterosacropexy를 시행하게 된다. 이 시술은 mesh or fascia를 uterosacral ligament에 suture해준다음에 다시 anterior longitudinal ligament of the sacrum에 suturing해주는 것이다.

(ㄹ) Paravaginal defect repair operation : anterior vaginal prolapse의 경우는 bladder neck아래의 endopelvic fascia를 plication시키는 anterior colporrhaphy통하여 치료될 수있다. 하지만 이러한 anterior vaginal prolapse가 endopelvic fascia의 lateral detachment에 의한 경우는 lateral repair가 더좋다. 이 시술에서는 endopelvic fascia는 arcus tendinous fasciae pelvis에 reattached된다.

(ㅁ) Posterior colporrhaphy

l rectocele repair의 경우 posterior vagina를 열어서 rectum을 pararectal fascia로부터 박리한다음 levator animuscle을 rectum위에서 plication시켜주고 vaginal epithelium을 closing해준다.

l Enterocele은 rectum위에서 생기는 peritoneal hernia로서 종종 검사시에 질 상부에서 보인다.peritoneal sac을 확인하고 excision하고 permanent material을 이용하여 purse-string suture를 시행해주게 된다. 그런다음 vaginal 를 closure시켜준다.

(ㅂ) Operations for complete eversion of the vagina : 과거에 이미 자궁적출술을 받은 환자에서 vagina의 eversion이 생긴경우는 거의 대부분의 경우에서 수술적 교정이 필요하다. 이는 prolapse의 크기가 크며, 시간이 지날수록 더 심해지며, 드물지만 vaginal evisceration이 발생할 수 있기 때문이다.

l Colpectomy and Colpocleisis : sexually active한 여성이 아닌경우에 vagina를 제거하고(colpectomy) 빈공간을 closing하는(colpocleisis) 수술을 할 수있다.

l Transvaginal Sacrospinous Colpopexy : sexual function을 유지하기를 원하는 여성의 경우시행하며, vaginal apex의 한쪽(주로 오른쪽)을 sacrospinous ligament에 one or two sutures를 시행해주는 것이다. 매우 성공적이나 재발하면 주로 anterior prolapse가 더 흔하다.

l Transabdominal sacral colpopexy : graft of fascia나 artificial mesh를 vagina에 suture한 다음 sacrum에 다시 suture해줌으로써 anterior longitudinal ligament에 suspension된다. 마찬가지로 매우 성공적이나 재발하면 posterior prolapse가 더 흔하다.