Genitourinary Infection and STDs
Genitourinary Infection and STDs
1. Normal vaginal secretions의 구성
① Vulva secretions from sebaceous , sweat, bartholin and skene glands
② Transdate from the vaginal wall
③ Exfoliated vaginal and cervical cells
(ㄱ) Superficial cells : estrogen stimulation있을시
(ㄴ) Intermediate cells : luteal phase에 progesterone 자극시
(ㄷ) parabasal cells : hormone 자극 없을시
④ Cervical mucus
⑤ Endometrial and oviductal fluids
⑥ Microorganisms and their metabolic products
2. normal vaginal flora
대개 aerobic이며 평균 six different species가 존재하며, 가장 흔하게는 hydrogen peroxide producing lactobacilli다. Normal vaginal의 PH는 4.5미만이며 이는 lacticacid의 합성에 의해 유지된다. Estrogen-stimulated vaginal epithelial cells은 glycogen이 풍부하며, 이 glycogen은 monosaccharides로 분해되고, 다시 lactobacilli에 의해 lactic acids로 변화된다.
3. Bacterial Vaginosis(BV)
① 원인 : hydrogen-peroxide producing lactobacilli가 소실되고 Gardnerella vaginalis and Mycoplasma hommins같은 anaerobic bacteria의 overgrowth에 의한다. Anaerobic bacteria는 normal flora에서는 1%미만이다. BV에서의 anaerobic bacteria는 정상의 약 100-1000배가량된다. Normal flora의 변화를 초래하는 것이 무엇인지는 잘 모르나 sexual intercourse나 douche사용등에 의한 alkalization이 가설되어진다. 일단 normal hydrogen-peroxide-producing lactobacilli가 norma flora가 회복되는 것은 어려우며 따라서 재발이 흔하다.
② Adverse sequelae : PID, post operative cuff infection after hysterectomy, abnormal cercical cytology, PROM, preterm labor and delivery, chorioamnionitis, post C/SEC endometritis의 위험성이 증가한다. 하지만 BV의 sceening and treatment에 의해 이러한 sequelae가 감소하는 지는 모른다.
③ Diagnosis
l Fishy vaginal odor (특히 coitus 후)
l Vagianl secretions are gray and thinly coat the vaginal walls
l PH > 4.5(usually 4.7-5.7)
l 현미경상 Clue cells증가하나, leukocytes는 없다. Advanced BV에서는 epithelial cells의 20%이상의 clue cells이다.
l Vaginal secretion에 KOH첨가하면(Whiff test )fishy, amine-like odor가 방출된다.
④ Treatment : anaerobe의 성장을 억제하면서도 vaginal lactobacilli의 성장을 억제하지 말아야 한다. Oral metronidazole은 mild to moderate G-I upset 및 unpleasant taste가 있기 때문에 부작용적은 질내치료가 선호되기도 한다. 상대남자의 치료는 therapeutic response의 향상이 없기 때문에 추천되지 않는다.
(ㄱ) Metronidazole : anaerobes에게는 excellent activity보이나, lactobacilli에는 poor activity 보이기 때문에 BV 치료에 choice다 500mg 하루 2회 7일 동안사용하며, 약복용중 혹은 치료후 24시간 동안에는 알코올섭취를 금해야한다. 다른방법으로는 2g single dose사용하는 것이 있다. Cure rate는 7day regimen은 95%, single dose regimen은 84%다.
(ㄴ) Alternative regimens
l Metronidazole gel 0.75%을 하루 2회씩 질내사용
l Clindamycin cream 2%을 하루 한번 7일동안 취침전에 질내사용
l Clindamycin 300mg을 하루 2회 7일 동안 사용
4. Trichomonas Vaginitis
① 원인 : sexually transmitted, flagellated parasite인 Trichomonas vaginalis에 의하며, transmission rate가 높아서 infected woman에 단 한번 노출된 남자 약 70%가 감염된다. Anaerobe이며 hydrogen을 생성하여 산소와 결합하게 함으로써 anaerobic environment를 조성한다. 종종 BV와 동반하며 Trochomonas vaginitis환자의 약 60%에서 BV가 진단된다.
② Diagnosis : local immune factors and inoculum size에 따라 증상이 달라서 smaller inoculum of trochomanads환자에서는 mild하며, 종종 asymptomatic하다.
(ㄱ) Vulva pruritiss 동반할 수 있는 profuse, purulent, malodorous vaginal discharge
(ㄴ) Vaginal secretion may exude from the vagina
(ㄷ) Organism의 high concentration있는 경우 patch vaginal erythema and strawberry cervix(colpitis macularis)가 관찰될 수있다.
(ㄹ) Vaginal secretion PH는 대개 5보다 높다.
(ㅁ) 현미경상 motile trichomanads를 보이며, increased number of leukocytes보인다.
(ㅂ) BV와 흔히 동반되기 때문에 clue cells이 보일 수있다.
(ㅅ) Whiff test에서 양성일 수있다.
③ Morbidity : post op cuff cellulites, PROM, preterm delivery의 위험성이 증가한다. STDs이기 때문에 다른 STDs가령 neisseria gonorrhea, chlamydia trachomatis에 대한 test도 시행해야한다. Syphilis and HIV에 대한 serologic testing도 고려하여야한다.
④ Treatment
(ㄱ) metronidazole이 choice이며 500mg을 하루 2번 7일동안 사용, 혹은 2g single dose사용에 의해 95%의 cure rate보인다.
(ㄴ) Sexual partner도 같이 치료되어져야 한다.
(ㄷ) Metronidazole gel은 BV에는 highly effective하지만 vaginal trichomoniasis치료에는 사용해서는 안된다.
(ㄹ) 500mg 하루2회 1주일간의 치료에 반응안하면 다시 한번 재차 시행해보고 그래고 반응 없으면 single 2g dose로 3-5일간 치료한다.
(ㅁ) 치료에 반응없는 경우는 culture해서 metronidazole에 대한 susceptibility를 검사한다.
5. Vulvovaginal candidiasis(VVC)
① Incidence : 여성의 life time에 약 75%의 여성이 적어도 1회는 VVC를 경험한다. Candida albicans가 85-99%에서 원인이며, 증상은 >10000/ml의 organisa에서 생기며, 1000/ml미만인 경우는 증상이 없다.
② Pathogenesis : 심한 pruritis and inflammation을 보이는 경우에서도 lower genital tract epithelium invasion이 minimal한 것으로 보아 extracelluar toxin or enzyme이 pathogenesis에 기여하는 것같다. Hypersensitivity phenomenon도 irritative symptoms과 연관있는 것같으며, 특히 chronic, recurrent disease에서는 더욱 그렇다.
③ Predisposing factor of symptomatic VVC : antibiotic use, pregnancy, DM등이 있다. Lactobacilli가 fugi의 overgrowth를 억제하나, 항생제의 사용에 의해 lactobacilli나 normal flora의 감소를 초래되면 fungi overgrowth 야기할 수있다. 임신 및 당뇨는 cell mediated immunity 감소와 연관되어 candidiasis incidence를 증가시킨다.
④ Diagnosis : 증상은 vaginal discharge 와 동반되는 pruritus이며, discharge는 cottage cheese같다.
(ㄱ) Discharge는 waterly에서 homogenouslhy thick까지 다양하며, vaginal soerness, dyspareunia, vulvar burning, irritation등을 보일 수있다.micturitiont시에 inflamed vulvar and vestibular epithelium에 urine이 expose되면 external dysuria 야기할 수있다.exam상에서 labia and vulvar skin에 erythema and edema를 보인며, discrete pustulopapular peripheral lesions이 있을 수있다. Vagina는 adherent, whitish discharge를 가져 erythematous할 수있으며, cervix는 대개 정상이다.
(ㄴ) PH는 대개 정상이다.(<4.5)
(ㄷ) 80%의 case에서 fungal element (budding yeast forms or mycelia)를 확인 할 수있다.
(ㄹ) Whiff test는 normal
(ㅁ) PH가 정상이며 saline preparation 정상이면서 현미경상 fungal element가 안보이는 경우에 진단을 가정해 볼 수 있으며 확진위해서는 fungal culture한다.
⑤ Treatment
(ㄱ) Azole drugs가 가장 흔히 사용되어지며 nystatin 보다 effective하다.치료을 마친 환자의 약 80-90%에서 증상완화와 negative culture보이며, Azole사용한 경우에 증상은 대개 2-3일내에 소실된다.
(ㄴ) Fluconazole 150mg single oral dose가 VVC의 치료로 공인되었으나 증상이 2-3일 동안 사라지지 않을 수있으므로 그동안 다른 치료하지 않도록 교육한다.
(ㄷ) External irritative symptoms에는 1% hydrocortisone cream같은 topical steroids가 증상완화에 도움된다.
Table 15.1
6. Chronic vulvovaginal candidiasis의 진단 및 치료
① 소수의 여성에서는 chronic , recurrent vulvovaginal candidiasis의 의한 persistent irritative symptoms이 생기게 된다. Burning증상은 chronic VVC환자에서는 itching으로 replace되게 된다. 진단은 현미경 확인 및 culture로 하게 된다. 많은 여성이 chronic vaginitis를 VVC로 오인하나, 대부분은 chronic dermatitis or atrophic dermatitis다
② 치료는 daily 400mg Ketoconazole 혹은 daily 200mg fluconazole을 증상이 사라질 때까지 사용하며, prophylactic dose로 ketoconazole 100mg daily 혹은 fluconazole 150mg weekly로 6개월간 사용해준다.
7. inflammatory vaginitis의 원인, 증상, 치료
① 원인 : 원인은 잘 모르나 normal flora인 lactobacilli가 상대적으로 감소하고 G(+)cocci인 streptococci가 증가한다.
② 증상 : diffuse exudative vaginitis, epithelial cell exfoliation, profuse prulent vaginal discharge로 특징지어진다. 이 질환을 가진 여성들은 purulent vaginal discharge, vulvovaginal burning or irritation and dyspareunia보이며, vulvar pruritus는 less common하다.vaginal erythema보이며, 그와 연관되어 vulvar erythema, vulvovaginal ecchymotic spots, colpitis macularis가 있을 수있다. PH는 4.5보다 높다.
③ 치료 : initial therapy는 2% clindamycin cream을 하루 한번 7일 동안 질내사용하는 것이며, 재발이 약 30%에서 생긴다. 재발 한경우라면 약 2주간 더 치료한다. Post menopausal women에서 재발하면 supplementary HRT를 고려한다.
8. Atrophic vaginitis 의 증상 및 치료
① 폐경여성은 inflammatory vaginitis가 생길 수있으며, increased purulent vaginal discharge가 동반될 수있다.게다가 vagina and vulva epithelium의 atrophy에 의해 dyspareunia and post coital bleeding이 있을 수있다.
② Exam상에서는 vaginal rugae의 소실과 함께 external genitalia atrophy를 확인할 수있으며, vaginal mucosa는 다소 friable할 수있다. 현미경하에서는 parabasal epithelial cells이 predominent하며 leukocytes가 증가되어있다.
③ 1g의 conjugated estrogen cream을 매일 질내로 1-2주간 사용하면 증상을 호전시킬 수있다.재발을 방지하기 위해 systemic ERT를 고려한다.
9.Cervicitis의 원인 , 진단 및 치료
① 원인 :Cervix는 squamous epithelium과 glandular epithelium으로 구성되며, cervical inflammation의 cause는 affected된 epithelium에 달려있다. 즉 ectocervical epithelium은 vaginal epithelium의 연장이며 vaginitis일으키는 microorganism(trichomonas, candida, HSV)에 의해 inflamed된다. 반면에 Neisseria gonorrhea와 chlamydia trachomatis는 glandular epithelium만 infect하여 mucopurulent endocervicitis(MPC)를 일으킨다.
② 진단 : MPC의 진단은 purulent endocervical discharge(yellow or green)에 기초한다.
(ㄱ) Cotton swab을 endocervical canal에 넣었다 뺀 후 mucopus의 color확인한다. 게다가 glandular epithelium에 edema , erythema, fiability가 존재한다.이러한 것은 알기가 어려우나 catton swab이나 spatulum으로 ectropion을 touching할때 쉽게 bleeding이 induced됨을 확인 함으로써 알 수있다.
(ㄴ) Mucopus의 gram stain에 의해 증가된 neutrophils(>30HPF)를 확인 할 수 있고, intracellular G(-) diplococci는 gonococcal endocervicitis를 가정할 수 있다. 만약 gram stain에서 gonococci가 negative이면 chlamydial MPC를 가정할 수 있다.
(ㄷ) Gonorrhea and chlamydia에 대한 test로서 cell culture, ELIZS, direct fluorescent antibody test같은 것을 시행한다. 만약 gonococci or chlamydia가 detect되지 않으면 약 50%에서는 원인을 알 수없다.
③ 치료 : sexual partner도 같이 치료되어져야한다.
Table 15.2
10. Pelvic inflammatory disease
① 원인 : endocervix에 colonizing하여 endometrium ,fallopian tube로 asceding하는 microorganism에 의한다. 대개 sexually transmitted microorganism인 Neisseria gonorrhea, chlamydia trachomatis에 의하며 그외에도 H. influenza, group A streptococci, pneumococci, BV microorganisms(prevotella, peptostreptococci, Gardnerella vaginalis)
② 진단
(ㄱ) traditional triad : pelvic pain, cervical and adnexal motion tenderness, fever
(ㄴ) lower abdominal pain, excessive vaginal discharge, menorrhagia, metrorrhagia, fever, chill, urinary symptoms같은 genitourinary smyptoms이 있는 경우 PID를 염두에 두어야한다. 어떤 여성에서는 증상없이 PID가 생길 수있다.
(ㄷ) Pelvic organ tenderness가 생기는데 , cervical motion tenderness는 peritoneal inflammation을 시사하며, peritoneum strecting and traction에 의해 pain이 유발된다.
(ㄹ) Abdominal tenderness or rebounding tenderness가 있을 수있다.
(ㅁ) Vaginal and endocervical discharge를 evaluation하는 것이 중요하며, 증가된 poly morphonuclear leukocytes가 wet smear에서 보일 수있다.
(ㅂ) 만약 diagnosis가 부정확하면 불필요한 morbidity를 야기할 수있기 때문에 severe한 경우에서는 더욱 정밀한 검사가 필요하다. 즉 endometrial biopsy통한 endometritis진단, 초음파통한 TOA진단, visually salpingitis를 확인하기 위한 laparoscopy등이 그것이다.
③ 치료 :가능한 pathogens에 대한 empiric, broad-spectrum coverage가 요구된다.
Table 15.4
④ 입원기준 및 퇴원기준
(ㄱ) 입원기준
l 진단이 불명확할시
l pelvic abscess가 의심될시
l clinical disease가 severe할시
out patient regimen에 대한 compliance 낮을거라 예상될시
(ㄴ) 퇴원기준
l 24시간 이상 열이 완전히 없어졌을시
l WBC가 정상
l Rebounding tenderness가 소실
l 반복되는 내진에서 pelvic organ tenderness가 상당히 소실된 경우
⑤ sexual partner : chlamydia or gonorrhea에 의한 urethral infection에 대해 치료하여야 한다.
Table 15.2
11. Tubo-Ovarian Abscess(TOA)의 진단 및 치료
① 진단 : acute PID의 end-stage process이며, PID있는 여성에서 bimanual exam상에서 pelvic mass가 있을 시 진단할 수있다.pelvic organ agglutination이 심해 tube, ovary, bowel의 palpable complex가 생길 수있다.
② 치료 : 약 75%의 환자는 antimicrobial therapy에 반응한다. 만약 medical therapy에 반응없을시는 surgical exploration and drainage가 요구된다.
12.Genital ulcer disease
① 종류 : 미국에서는 HSV or syphilis가 가장 흔하며, chancroi은 다음으로 가장 흔한 sexually transmitted genital ulcer의 원인이다. 드물지만 lymphogranuloma venereum(LGV), granuloma inguinale(Donovanosis)도 원인이다. 이러한 disease들은 HIV infection 과도 관련된다. 그외에 infrequent and non infectious한 원인들로서는 abrasions,fixed drug eruption, carcinoma, Behcet’s disease등이 있다.
② 진단 : history and physical exam은 종종 부정확하며, 따라서 genital ulcer있는 경우 모든 여성에서 syphilis serologic test해야한다. Genital ulcer있는 경우의 optimal W/U은 dark field examination, direct immunofluorescence test for Treponema pallidum, culture or antigen test for HSV, culture for H.ducreyi등이다.이러한 testing에도 불구하고 genital ulcer의 1/4인 원인을 찾지 못한다.따라서 대부분의 clinician들은 ulcer appearance에 기초한 clinical impression으로 진단하여 치료를 개시한다.
13. genital ulcer의 clinical impression
① Inguinal lymphadenopathy동반하지 않는 nonpainful and minimally tender ulcer는 syphilis이며, 특히 ulcer가 indurated된 경우는 더욱 그렇다. Syphilis가 의심되면 nontreponemal rapid plasma regain(RPR)test or venereal disease research laboratory(VDRL)test를 시행하며, 확진을 위해 fluorescent treponemal Ab absorption (FTA ABS) or microhemagglutinin-Treponema Pallidum(MHA TP)를 시행한다. Nontreponemal test의 결과는 disease activity와 correlation있기 때문에 quantitatively 보고 되어야 한다.
② Small ulcer를 동반하는 groupted vesicles이 있고, 특히 과거에도 그러한 병변이 존재했었다면 이는 genital herpes의 pathognomonic finding이다. 그럼에도 불구하고 확진을 위한 검사가 필요하다. 이는 genital herpes로 진단된 여성들은 그사실이 매우 traumatic 하며, self image에 손상을 주고, 새로운 성관계 맺는 것에 장애를 주고, child bearing에도 악영향을 주기때문이다. Culture가 most sensitive and specific test인데, vesicle stage에서는 100%, pustular stage에서는 89%, ulcer stage에서는 33%의 sensitivity를 보인다
③ Extremely painful한 1-3개의 ulcers가 있으면서 tender inquinal lymphadenopathy를 동반한다면 진단은 chancroid다. 특히 adenopathy가 fluctuant하다면 더욱 그렇다.
④ One or several ulcers를 동반한 inguinal bubo(서혜선종)가 있으면 chancroid가 가장 의심이 되지만, 만약 ulcer가 없다면 가장 가능성이 있는 진단은 LGV다.
Fig 15.2
14. genital ulcer의 치료
① Chancroid : 다음과 같은 regimen들이 추천되며 치료개시 3-7일 후에 소실정도를 다시 평가하는데, 대개 2주내에 healed된다.
l Azithromycin 1g orally single dose
l Ceftriaxone 250mg IM single dose
l Erythromycin base 500mg orally 하루 4번 7일동안
② Herpes
l Genital herpes의 first episode인 경우는 acyclovir 200mg orally 하루 5번 7-10일동안 혹은 resolution될때까지 치료한다. 하지만 acyclovir는 latent virus를 박멸하지 못하며 , subsequent risk, frequency, severity of recurrence등에 영향을 주지 못한다.
l Acyclovir 400mg orally 하루 2번씩 계속 치료하는 daily suppression therapy가 HSV recurrence의 빈도를 감소시키기는 하지만, viral shedding or potential for transmission을 완전히 박멸하지 못한다.
③ Syphilis
l Parenteral penicillin G 가 all stage of syphilis치료에 선호된다. Benzathine penicillin G 2.4million units를 single dose IM하는 것이 성인에 있어서의 primay, secondary, early latent syphilis의 치료에 추천된다. 치료 24시간내에 headche,myalgia같은 증상이 있을 수 있는데 이를 Jarische-Herxheimer reaction이라한다.
④ Latent syphilis: latent syphilis는 treponema pallidum에 infected된 후에 seroreactive하지만 disease evidence없는 periods를 말한다. Latent syphilis있는 모든 환자는 tertiary disease(aortitis, neurosyphilis, gumma, iritis)의 증거가 없는지 evlaution해야한다.
l 1년이상 지속되는 latent syphilis나 unknown duration의 경우는 Benzathine penicillin G 2.4million units를 1주 간격으로 3회 IM 하여 총 7.2 million units를 사용한다. Quantative nontreponemal serologic tests를 6개월 및 12개월에 반복한다. 12-24개월 내에 초기의 higher tiger(>1:32)가 적어도 4배(two dilutions)감소하여야한다.
15. Genital warts
① 원인 : condyloma accuminata는 HPV infection의 manifestation이다. 대개 nononcogenic HPV types인 6, 11이 genital wart를 일으킨다.
② 부위 : coitus에 direct하게 affected되는 부위인 posterior fourchette, lateral areas on the vulva에 주로 생긴다. 덜 흔하게는 vulva, vagina, cervix전체에 걸쳐 발견될 수있다. Coitus에 의한 minor trauma에 의해 basal layer of epithelium과 infected male의 viral particles이 direct contact하게 되면 생긴다. Infection은 latent하거나 viral particles이 계속 replication하여 wart가 생길 수있다. Exophytic genital warts는 highly contagious하여 expose된 경우 75%의 파트너가 wart가 생긴다.
③ 치료 : 치료목적은 wart removal이며, viral infection을 박멸하지는 못한다. 1년 미만된 small wart가 치료에 더욱 성공적이다. Exophytic warts의 치료가 HPV transmission을 감소시키는지는 명확치 않다. 치료 방법은 warts의 size, number,expense, efficacy, convenience, potential side effects에 따라 선택한다. Recurrence는 sex partner에 의한 reinfection보다는 subclinical infection의 reactivation에 의한다. 따라서 sex partner의 exam이 절대적으로 필요한 것은 아니다.하지만 많은 경우에서 sex partner가 exophytic warts를 가지기 때문에 치료를 하는 것이 이로울 수있으며, warts transmission에 대해 상담을 해주는 것도 이로울 수있다.
Table 15.5
16. HIV infection
① 증상의 발현 :여성 HIV환자의 50%가 IV drug users이며 36%는 heterosexual transmission 에 의한다..HIVinfected 환자에서의 증상은 무증상에서부터 AIDS까지 다양한 spectrum을 보이며, 감염된 환자에서 AIDS가 develop되는 평균기간은 약 10년이다. (수개월에서 12년까지 다양) 한연구에 의하면 HIV infected adult의 70-85%에서 증상이 생기며, AIDS는 12년이내에 약 55-60%에서 생겼다. HIV induced altered immune function에 의해 Tb, bacterial pneumonia, pneumocystis carinii pneumonia등에 걸릴 위험성이 증가한다.
② 진단
(ㄱ) 가장 흔하게는 HIV 1 antibody tests를 이용한다. Antibody testing은 ELISA 나 rapid assay같은것을 이용하는 sensitive screening test로 시작한다. Western blot등에 의해 확진된 경우라면 positive anitibody test는 HIV infected person임을 의미하며 다른사람에게 virus를 transmission할수 있음을 의미한다.
(ㄴ) HIV Ab는 infected 된 후 6개월이내에 95%이상에서 detection된다. 다른 STDs특히 genital ulcer가 있는 경우라면 HIV testing을 시행해야만한다.
(ㄷ) HIV positive 여성에서의 initial evaluation은 Tb, STDs등과 같이 HIV와 연관있는 질환들에 대한 screening이며, recommended vaccination을 시행한다.(HBV, pneumococcal, influenza) intraepithelial neoplasma는 HPV infection과 관련되며 만약 HPV와 HIV가 coinfected된 경우라면 더욱 빈도가 증가한다.
(ㄹ) CD4 T-lymphocytes count가 clinical progression의 best laboratory indicator다. 즉 CD4 T-lymphocytes count가 200-500CD4-cells/ul인경우는 HIV related symptoms이 more likely 하며 medical intervention을 필요로 할 수있다. CD4 T-lymphocytes count가 200 cells/ul 미만인 경우는 complicated HIV disease의 risk가 높다.
③ 치료
(ㄱ) antiretroviral therapy(zidovudine, ZDV)가 CD4<500cell/ul인 symptomatic woman이나 CD4<300 cell/ul이면서 asymtomatic 한 경우에 추천된다. ZDV는 advanced disease로의 progression을 delay시키는 것 같다.
(ㄴ) 200 CD4-T cells/ul미만의 환자이거나 constitutional symptoms을 보이는 환자들은 peumocystitis carinii pneumonia(PCP)prophylaxis가 필요하다. (trimethoprim/sulfamethoxazole or aerosol pentamidine)
17.Acute cystitis
① Symptoms and signs : 급작스럽게 시작되는 다양하고 심한 요도감염증상을 보인다. 즉, suprapubic or low back pain과 연관되는 dysuria, frequency, urgency를 보인다. Suprapubic tenderness가 있을 수있으며, U/A에서 pyuria가 있고, 가끔 hematuria가 있을 수있다.
② Cystitis risk증가시키는 factors : sexual intercourse, diaphragm and spermicide사용, delayed postcoital micturition, recent UTI history
③ Pathogen : E.coli가 가장 흔한 pathogen이며 약 80%에서 검출되며,Staphylococcus saprophyticus가 약 5-15%에서 검출된다.
④ Pathophysiology : rectum으로 부터의 coliform bacteria가 vagina and urethra에 colonization 형성한다. 이러한 이유로 해서 vaginal flora에 대한 antimicrobial agent가 bacteriuria eradication에 중요 역할 한다.
⑤ Treatment
(ㄱ) Vagianl secretion내의 High concentration of trimethoprim and fluoroquinolones에 의해 E.coli가 박멸됨과 동시에 vaginal flora에 minimal alteration보인다.
(ㄴ) Uncomplicated cystitis의 경우는 trimethoprim/sulfamethoxazole 160-180mg을 12시간마다 3일 동안 혹은 trimethoprim단독으로 100mg을 12시간마다 3일동안 사용하는 것이 optimal choice다
(ㄷ) Fluoroquinolone즉 ofloxacin 200mg을 12시간 마다 3일 동안 사용하는 것도 highly effective하다. 하지만 더 비싸기 때문에 recurrent infection, treatment failure, drug allergy있는 환자등의 경우를 위해 reserve해야한다.
(ㄹ) 전형적인 증상이 있는 경우라면 간단한 검사후 empirical therapy시작하여야 하며, 진단은 현미경 검사 혹은 leukocyte esterase testing에서 pyuria있을 시 가정해볼 수있다. Urine culture는 필요치 않으며 short course of antimicrobial therapy시행해야한다. 증상이 persist 하거나 recur하지 않는 한 F/U visit or culture는 필요치 않다.
18. Recurrent cystitis의 원인 및 치료
① Cystitis episode있었던 환자의 약 20%가 recurrent infection갖게 되며, 이중 약 90%이상은 exogenous reinfection에 의한다.
② Recurrent cystitis환자들은 반드시 resistant microorganism을 R/O하기 위해 culture를 시행하여야한다.
③ 환자의 치료는 다음중 한가지 방법으로한다.
(ㄱ) Continuous prophylaxis
(ㄴ) Postcoital prophylaxis
(ㄷ) 증상이 시작되었을 때 환자에 의한 치료개시
④ Post menopausal woman은 reinfection이 잦을 수있으며, 이경우 HRT or topical estrogen cream을 예방적 항생제와 같이 사용하는 것이 helpful하다.
19. Urethritis
① Symptoms and signs : urethritis에 의한 dysuria는 more gradual onset of mild symtoms을 보이며, abnormal vaginal discharge와 연관있을 수있으며, concurrent cervicitis에 의한 bleeding을 보일 수있다. 환자는 최근 새로운 파트너와 관계를 가졌었을 수있으며, 또한 lower abdominal pain을 최근에 경험했을 수있다. Physical exma에서는 mucopurulent cervicitis 혹은 vulvovagianl herpetic lesion을 보일 수있다. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, genital herpes가 acute urethritis야기 할 수도 있다.U/A에서 pyuriar가 있으나 hematuria는 rare하다.
② Treatment : chlamydia and gonorrhea에 대한 치료는 PID에서와 동일하다.
③ Vaginitis caused by Candida albicans or trichomonas : 종종 dysuria보이며, 세심한 질문을 함으로써 viginal discharge, pruritus, dyspareunia와 종종 연관되는 dysuria를 확인 할 수있다. 대개 urgency or frequency는 없으며, pyuria and hematuria도 없다.
20. Acute pyelonephritis
① 증상 : gram negative septicemia에서 mild flank pain을 동반하는 cystitis like illness의 다양한 증상을 보인다.
② 원인 및 진단 : E.coli가 80%에서 원인균이며, 현미경검사에서 pyuria and G(-) bacteriaf를 확인할 수있다. Pyelonephritis가 의심되는 경우라면 urine culture를 시행해야 하며,약 15-20%에서 양성으로 나오기 때문에 입원환자에서 blood culture를 반드시 시행해야한다.
③ 치료
(ㄱ) nausea and vomiting이 없고, severe하지 않은경우라면 OPD에서 치료한다. Regimen은 trimethoprim/sulfamethoxazole 160-180mg을 12시간마다 10-14일 동안 치료하거나, quinolone 즉 ofloxacin 200-300mg을 12시간 마다 10-14일동안 치료하는 것이다.
Nausea and vomiting이 있거나, moderate to severe illness이거나, 산모의경우는 입원치료한다. 이경우 regimen은 ceftriaxone 1-2g을 daily, ampicillin 1g을 6시간마다, 그리고 gentamycin(특히 enterospecies가 의심될 때)혹은 aztreonam 1g을 8-12시간마다 사용한다. 증상은 치료후 48-72시간 내에 resolve되어야 한다. 만약 72시간 이상 fever and flank pain이 지속될시는 perinephric or intrarenal abscess or ureteral obstruction을 R/O하기위해 초음파 나 CT를 시행한다. F/U culture가 치료 끝난 후 2주 후에 시행되어야한다.
1. Normal vaginal secretions의 구성
① Vulva secretions from sebaceous , sweat, bartholin and skene glands
② Transdate from the vaginal wall
③ Exfoliated vaginal and cervical cells
(ㄱ) Superficial cells : estrogen stimulation있을시
(ㄴ) Intermediate cells : luteal phase에 progesterone 자극시
(ㄷ) parabasal cells : hormone 자극 없을시
④ Cervical mucus
⑤ Endometrial and oviductal fluids
⑥ Microorganisms and their metabolic products
2. normal vaginal flora
대개 aerobic이며 평균 six different species가 존재하며, 가장 흔하게는 hydrogen peroxide producing lactobacilli다. Normal vaginal의 PH는 4.5미만이며 이는 lacticacid의 합성에 의해 유지된다. Estrogen-stimulated vaginal epithelial cells은 glycogen이 풍부하며, 이 glycogen은 monosaccharides로 분해되고, 다시 lactobacilli에 의해 lactic acids로 변화된다.
3. Bacterial Vaginosis(BV)
① 원인 : hydrogen-peroxide producing lactobacilli가 소실되고 Gardnerella vaginalis and Mycoplasma hommins같은 anaerobic bacteria의 overgrowth에 의한다. Anaerobic bacteria는 normal flora에서는 1%미만이다. BV에서의 anaerobic bacteria는 정상의 약 100-1000배가량된다. Normal flora의 변화를 초래하는 것이 무엇인지는 잘 모르나 sexual intercourse나 douche사용등에 의한 alkalization이 가설되어진다. 일단 normal hydrogen-peroxide-producing lactobacilli가 norma flora가 회복되는 것은 어려우며 따라서 재발이 흔하다.
② Adverse sequelae : PID, post operative cuff infection after hysterectomy, abnormal cercical cytology, PROM, preterm labor and delivery, chorioamnionitis, post C/SEC endometritis의 위험성이 증가한다. 하지만 BV의 sceening and treatment에 의해 이러한 sequelae가 감소하는 지는 모른다.
③ Diagnosis
l Fishy vaginal odor (특히 coitus 후)
l Vagianl secretions are gray and thinly coat the vaginal walls
l PH > 4.5(usually 4.7-5.7)
l 현미경상 Clue cells증가하나, leukocytes는 없다. Advanced BV에서는 epithelial cells의 20%이상의 clue cells이다.
l Vaginal secretion에 KOH첨가하면(Whiff test )fishy, amine-like odor가 방출된다.
④ Treatment : anaerobe의 성장을 억제하면서도 vaginal lactobacilli의 성장을 억제하지 말아야 한다. Oral metronidazole은 mild to moderate G-I upset 및 unpleasant taste가 있기 때문에 부작용적은 질내치료가 선호되기도 한다. 상대남자의 치료는 therapeutic response의 향상이 없기 때문에 추천되지 않는다.
(ㄱ) Metronidazole : anaerobes에게는 excellent activity보이나, lactobacilli에는 poor activity 보이기 때문에 BV 치료에 choice다 500mg 하루 2회 7일 동안사용하며, 약복용중 혹은 치료후 24시간 동안에는 알코올섭취를 금해야한다. 다른방법으로는 2g single dose사용하는 것이 있다. Cure rate는 7day regimen은 95%, single dose regimen은 84%다.
(ㄴ) Alternative regimens
l Metronidazole gel 0.75%을 하루 2회씩 질내사용
l Clindamycin cream 2%을 하루 한번 7일동안 취침전에 질내사용
l Clindamycin 300mg을 하루 2회 7일 동안 사용
4. Trichomonas Vaginitis
① 원인 : sexually transmitted, flagellated parasite인 Trichomonas vaginalis에 의하며, transmission rate가 높아서 infected woman에 단 한번 노출된 남자 약 70%가 감염된다. Anaerobe이며 hydrogen을 생성하여 산소와 결합하게 함으로써 anaerobic environment를 조성한다. 종종 BV와 동반하며 Trochomonas vaginitis환자의 약 60%에서 BV가 진단된다.
② Diagnosis : local immune factors and inoculum size에 따라 증상이 달라서 smaller inoculum of trochomanads환자에서는 mild하며, 종종 asymptomatic하다.
(ㄱ) Vulva pruritiss 동반할 수 있는 profuse, purulent, malodorous vaginal discharge
(ㄴ) Vaginal secretion may exude from the vagina
(ㄷ) Organism의 high concentration있는 경우 patch vaginal erythema and strawberry cervix(colpitis macularis)가 관찰될 수있다.
(ㄹ) Vaginal secretion PH는 대개 5보다 높다.
(ㅁ) 현미경상 motile trichomanads를 보이며, increased number of leukocytes보인다.
(ㅂ) BV와 흔히 동반되기 때문에 clue cells이 보일 수있다.
(ㅅ) Whiff test에서 양성일 수있다.
③ Morbidity : post op cuff cellulites, PROM, preterm delivery의 위험성이 증가한다. STDs이기 때문에 다른 STDs가령 neisseria gonorrhea, chlamydia trachomatis에 대한 test도 시행해야한다. Syphilis and HIV에 대한 serologic testing도 고려하여야한다.
④ Treatment
(ㄱ) metronidazole이 choice이며 500mg을 하루 2번 7일동안 사용, 혹은 2g single dose사용에 의해 95%의 cure rate보인다.
(ㄴ) Sexual partner도 같이 치료되어져야 한다.
(ㄷ) Metronidazole gel은 BV에는 highly effective하지만 vaginal trichomoniasis치료에는 사용해서는 안된다.
(ㄹ) 500mg 하루2회 1주일간의 치료에 반응안하면 다시 한번 재차 시행해보고 그래고 반응 없으면 single 2g dose로 3-5일간 치료한다.
(ㅁ) 치료에 반응없는 경우는 culture해서 metronidazole에 대한 susceptibility를 검사한다.
5. Vulvovaginal candidiasis(VVC)
① Incidence : 여성의 life time에 약 75%의 여성이 적어도 1회는 VVC를 경험한다. Candida albicans가 85-99%에서 원인이며, 증상은 >10000/ml의 organisa에서 생기며, 1000/ml미만인 경우는 증상이 없다.
② Pathogenesis : 심한 pruritis and inflammation을 보이는 경우에서도 lower genital tract epithelium invasion이 minimal한 것으로 보아 extracelluar toxin or enzyme이 pathogenesis에 기여하는 것같다. Hypersensitivity phenomenon도 irritative symptoms과 연관있는 것같으며, 특히 chronic, recurrent disease에서는 더욱 그렇다.
③ Predisposing factor of symptomatic VVC : antibiotic use, pregnancy, DM등이 있다. Lactobacilli가 fugi의 overgrowth를 억제하나, 항생제의 사용에 의해 lactobacilli나 normal flora의 감소를 초래되면 fungi overgrowth 야기할 수있다. 임신 및 당뇨는 cell mediated immunity 감소와 연관되어 candidiasis incidence를 증가시킨다.
④ Diagnosis : 증상은 vaginal discharge 와 동반되는 pruritus이며, discharge는 cottage cheese같다.
(ㄱ) Discharge는 waterly에서 homogenouslhy thick까지 다양하며, vaginal soerness, dyspareunia, vulvar burning, irritation등을 보일 수있다.micturitiont시에 inflamed vulvar and vestibular epithelium에 urine이 expose되면 external dysuria 야기할 수있다.exam상에서 labia and vulvar skin에 erythema and edema를 보인며, discrete pustulopapular peripheral lesions이 있을 수있다. Vagina는 adherent, whitish discharge를 가져 erythematous할 수있으며, cervix는 대개 정상이다.
(ㄴ) PH는 대개 정상이다.(<4.5)
(ㄷ) 80%의 case에서 fungal element (budding yeast forms or mycelia)를 확인 할 수있다.
(ㄹ) Whiff test는 normal
(ㅁ) PH가 정상이며 saline preparation 정상이면서 현미경상 fungal element가 안보이는 경우에 진단을 가정해 볼 수 있으며 확진위해서는 fungal culture한다.
⑤ Treatment
(ㄱ) Azole drugs가 가장 흔히 사용되어지며 nystatin 보다 effective하다.치료을 마친 환자의 약 80-90%에서 증상완화와 negative culture보이며, Azole사용한 경우에 증상은 대개 2-3일내에 소실된다.
(ㄴ) Fluconazole 150mg single oral dose가 VVC의 치료로 공인되었으나 증상이 2-3일 동안 사라지지 않을 수있으므로 그동안 다른 치료하지 않도록 교육한다.
(ㄷ) External irritative symptoms에는 1% hydrocortisone cream같은 topical steroids가 증상완화에 도움된다.
Table 15.1
6. Chronic vulvovaginal candidiasis의 진단 및 치료
① 소수의 여성에서는 chronic , recurrent vulvovaginal candidiasis의 의한 persistent irritative symptoms이 생기게 된다. Burning증상은 chronic VVC환자에서는 itching으로 replace되게 된다. 진단은 현미경 확인 및 culture로 하게 된다. 많은 여성이 chronic vaginitis를 VVC로 오인하나, 대부분은 chronic dermatitis or atrophic dermatitis다
② 치료는 daily 400mg Ketoconazole 혹은 daily 200mg fluconazole을 증상이 사라질 때까지 사용하며, prophylactic dose로 ketoconazole 100mg daily 혹은 fluconazole 150mg weekly로 6개월간 사용해준다.
7. inflammatory vaginitis의 원인, 증상, 치료
① 원인 : 원인은 잘 모르나 normal flora인 lactobacilli가 상대적으로 감소하고 G(+)cocci인 streptococci가 증가한다.
② 증상 : diffuse exudative vaginitis, epithelial cell exfoliation, profuse prulent vaginal discharge로 특징지어진다. 이 질환을 가진 여성들은 purulent vaginal discharge, vulvovaginal burning or irritation and dyspareunia보이며, vulvar pruritus는 less common하다.vaginal erythema보이며, 그와 연관되어 vulvar erythema, vulvovaginal ecchymotic spots, colpitis macularis가 있을 수있다. PH는 4.5보다 높다.
③ 치료 : initial therapy는 2% clindamycin cream을 하루 한번 7일 동안 질내사용하는 것이며, 재발이 약 30%에서 생긴다. 재발 한경우라면 약 2주간 더 치료한다. Post menopausal women에서 재발하면 supplementary HRT를 고려한다.
8. Atrophic vaginitis 의 증상 및 치료
① 폐경여성은 inflammatory vaginitis가 생길 수있으며, increased purulent vaginal discharge가 동반될 수있다.게다가 vagina and vulva epithelium의 atrophy에 의해 dyspareunia and post coital bleeding이 있을 수있다.
② Exam상에서는 vaginal rugae의 소실과 함께 external genitalia atrophy를 확인할 수있으며, vaginal mucosa는 다소 friable할 수있다. 현미경하에서는 parabasal epithelial cells이 predominent하며 leukocytes가 증가되어있다.
③ 1g의 conjugated estrogen cream을 매일 질내로 1-2주간 사용하면 증상을 호전시킬 수있다.재발을 방지하기 위해 systemic ERT를 고려한다.
9.Cervicitis의 원인 , 진단 및 치료
① 원인 :Cervix는 squamous epithelium과 glandular epithelium으로 구성되며, cervical inflammation의 cause는 affected된 epithelium에 달려있다. 즉 ectocervical epithelium은 vaginal epithelium의 연장이며 vaginitis일으키는 microorganism(trichomonas, candida, HSV)에 의해 inflamed된다. 반면에 Neisseria gonorrhea와 chlamydia trachomatis는 glandular epithelium만 infect하여 mucopurulent endocervicitis(MPC)를 일으킨다.
② 진단 : MPC의 진단은 purulent endocervical discharge(yellow or green)에 기초한다.
(ㄱ) Cotton swab을 endocervical canal에 넣었다 뺀 후 mucopus의 color확인한다. 게다가 glandular epithelium에 edema , erythema, fiability가 존재한다.이러한 것은 알기가 어려우나 catton swab이나 spatulum으로 ectropion을 touching할때 쉽게 bleeding이 induced됨을 확인 함으로써 알 수있다.
(ㄴ) Mucopus의 gram stain에 의해 증가된 neutrophils(>30HPF)를 확인 할 수 있고, intracellular G(-) diplococci는 gonococcal endocervicitis를 가정할 수 있다. 만약 gram stain에서 gonococci가 negative이면 chlamydial MPC를 가정할 수 있다.
(ㄷ) Gonorrhea and chlamydia에 대한 test로서 cell culture, ELIZS, direct fluorescent antibody test같은 것을 시행한다. 만약 gonococci or chlamydia가 detect되지 않으면 약 50%에서는 원인을 알 수없다.
③ 치료 : sexual partner도 같이 치료되어져야한다.
Table 15.2
10. Pelvic inflammatory disease
① 원인 : endocervix에 colonizing하여 endometrium ,fallopian tube로 asceding하는 microorganism에 의한다. 대개 sexually transmitted microorganism인 Neisseria gonorrhea, chlamydia trachomatis에 의하며 그외에도 H. influenza, group A streptococci, pneumococci, BV microorganisms(prevotella, peptostreptococci, Gardnerella vaginalis)
② 진단
(ㄱ) traditional triad : pelvic pain, cervical and adnexal motion tenderness, fever
(ㄴ) lower abdominal pain, excessive vaginal discharge, menorrhagia, metrorrhagia, fever, chill, urinary symptoms같은 genitourinary smyptoms이 있는 경우 PID를 염두에 두어야한다. 어떤 여성에서는 증상없이 PID가 생길 수있다.
(ㄷ) Pelvic organ tenderness가 생기는데 , cervical motion tenderness는 peritoneal inflammation을 시사하며, peritoneum strecting and traction에 의해 pain이 유발된다.
(ㄹ) Abdominal tenderness or rebounding tenderness가 있을 수있다.
(ㅁ) Vaginal and endocervical discharge를 evaluation하는 것이 중요하며, 증가된 poly morphonuclear leukocytes가 wet smear에서 보일 수있다.
(ㅂ) 만약 diagnosis가 부정확하면 불필요한 morbidity를 야기할 수있기 때문에 severe한 경우에서는 더욱 정밀한 검사가 필요하다. 즉 endometrial biopsy통한 endometritis진단, 초음파통한 TOA진단, visually salpingitis를 확인하기 위한 laparoscopy등이 그것이다.
③ 치료 :가능한 pathogens에 대한 empiric, broad-spectrum coverage가 요구된다.
Table 15.4
④ 입원기준 및 퇴원기준
(ㄱ) 입원기준
l 진단이 불명확할시
l pelvic abscess가 의심될시
l clinical disease가 severe할시
out patient regimen에 대한 compliance 낮을거라 예상될시
(ㄴ) 퇴원기준
l 24시간 이상 열이 완전히 없어졌을시
l WBC가 정상
l Rebounding tenderness가 소실
l 반복되는 내진에서 pelvic organ tenderness가 상당히 소실된 경우
⑤ sexual partner : chlamydia or gonorrhea에 의한 urethral infection에 대해 치료하여야 한다.
Table 15.2
11. Tubo-Ovarian Abscess(TOA)의 진단 및 치료
① 진단 : acute PID의 end-stage process이며, PID있는 여성에서 bimanual exam상에서 pelvic mass가 있을 시 진단할 수있다.pelvic organ agglutination이 심해 tube, ovary, bowel의 palpable complex가 생길 수있다.
② 치료 : 약 75%의 환자는 antimicrobial therapy에 반응한다. 만약 medical therapy에 반응없을시는 surgical exploration and drainage가 요구된다.
12.Genital ulcer disease
① 종류 : 미국에서는 HSV or syphilis가 가장 흔하며, chancroi은 다음으로 가장 흔한 sexually transmitted genital ulcer의 원인이다. 드물지만 lymphogranuloma venereum(LGV), granuloma inguinale(Donovanosis)도 원인이다. 이러한 disease들은 HIV infection 과도 관련된다. 그외에 infrequent and non infectious한 원인들로서는 abrasions,fixed drug eruption, carcinoma, Behcet’s disease등이 있다.
② 진단 : history and physical exam은 종종 부정확하며, 따라서 genital ulcer있는 경우 모든 여성에서 syphilis serologic test해야한다. Genital ulcer있는 경우의 optimal W/U은 dark field examination, direct immunofluorescence test for Treponema pallidum, culture or antigen test for HSV, culture for H.ducreyi등이다.이러한 testing에도 불구하고 genital ulcer의 1/4인 원인을 찾지 못한다.따라서 대부분의 clinician들은 ulcer appearance에 기초한 clinical impression으로 진단하여 치료를 개시한다.
13. genital ulcer의 clinical impression
① Inguinal lymphadenopathy동반하지 않는 nonpainful and minimally tender ulcer는 syphilis이며, 특히 ulcer가 indurated된 경우는 더욱 그렇다. Syphilis가 의심되면 nontreponemal rapid plasma regain(RPR)test or venereal disease research laboratory(VDRL)test를 시행하며, 확진을 위해 fluorescent treponemal Ab absorption (FTA ABS) or microhemagglutinin-Treponema Pallidum(MHA TP)를 시행한다. Nontreponemal test의 결과는 disease activity와 correlation있기 때문에 quantitatively 보고 되어야 한다.
② Small ulcer를 동반하는 groupted vesicles이 있고, 특히 과거에도 그러한 병변이 존재했었다면 이는 genital herpes의 pathognomonic finding이다. 그럼에도 불구하고 확진을 위한 검사가 필요하다. 이는 genital herpes로 진단된 여성들은 그사실이 매우 traumatic 하며, self image에 손상을 주고, 새로운 성관계 맺는 것에 장애를 주고, child bearing에도 악영향을 주기때문이다. Culture가 most sensitive and specific test인데, vesicle stage에서는 100%, pustular stage에서는 89%, ulcer stage에서는 33%의 sensitivity를 보인다
③ Extremely painful한 1-3개의 ulcers가 있으면서 tender inquinal lymphadenopathy를 동반한다면 진단은 chancroid다. 특히 adenopathy가 fluctuant하다면 더욱 그렇다.
④ One or several ulcers를 동반한 inguinal bubo(서혜선종)가 있으면 chancroid가 가장 의심이 되지만, 만약 ulcer가 없다면 가장 가능성이 있는 진단은 LGV다.
Fig 15.2
14. genital ulcer의 치료
① Chancroid : 다음과 같은 regimen들이 추천되며 치료개시 3-7일 후에 소실정도를 다시 평가하는데, 대개 2주내에 healed된다.
l Azithromycin 1g orally single dose
l Ceftriaxone 250mg IM single dose
l Erythromycin base 500mg orally 하루 4번 7일동안
② Herpes
l Genital herpes의 first episode인 경우는 acyclovir 200mg orally 하루 5번 7-10일동안 혹은 resolution될때까지 치료한다. 하지만 acyclovir는 latent virus를 박멸하지 못하며 , subsequent risk, frequency, severity of recurrence등에 영향을 주지 못한다.
l Acyclovir 400mg orally 하루 2번씩 계속 치료하는 daily suppression therapy가 HSV recurrence의 빈도를 감소시키기는 하지만, viral shedding or potential for transmission을 완전히 박멸하지 못한다.
③ Syphilis
l Parenteral penicillin G 가 all stage of syphilis치료에 선호된다. Benzathine penicillin G 2.4million units를 single dose IM하는 것이 성인에 있어서의 primay, secondary, early latent syphilis의 치료에 추천된다. 치료 24시간내에 headche,myalgia같은 증상이 있을 수 있는데 이를 Jarische-Herxheimer reaction이라한다.
④ Latent syphilis: latent syphilis는 treponema pallidum에 infected된 후에 seroreactive하지만 disease evidence없는 periods를 말한다. Latent syphilis있는 모든 환자는 tertiary disease(aortitis, neurosyphilis, gumma, iritis)의 증거가 없는지 evlaution해야한다.
l 1년이상 지속되는 latent syphilis나 unknown duration의 경우는 Benzathine penicillin G 2.4million units를 1주 간격으로 3회 IM 하여 총 7.2 million units를 사용한다. Quantative nontreponemal serologic tests를 6개월 및 12개월에 반복한다. 12-24개월 내에 초기의 higher tiger(>1:32)가 적어도 4배(two dilutions)감소하여야한다.
15. Genital warts
① 원인 : condyloma accuminata는 HPV infection의 manifestation이다. 대개 nononcogenic HPV types인 6, 11이 genital wart를 일으킨다.
② 부위 : coitus에 direct하게 affected되는 부위인 posterior fourchette, lateral areas on the vulva에 주로 생긴다. 덜 흔하게는 vulva, vagina, cervix전체에 걸쳐 발견될 수있다. Coitus에 의한 minor trauma에 의해 basal layer of epithelium과 infected male의 viral particles이 direct contact하게 되면 생긴다. Infection은 latent하거나 viral particles이 계속 replication하여 wart가 생길 수있다. Exophytic genital warts는 highly contagious하여 expose된 경우 75%의 파트너가 wart가 생긴다.
③ 치료 : 치료목적은 wart removal이며, viral infection을 박멸하지는 못한다. 1년 미만된 small wart가 치료에 더욱 성공적이다. Exophytic warts의 치료가 HPV transmission을 감소시키는지는 명확치 않다. 치료 방법은 warts의 size, number,expense, efficacy, convenience, potential side effects에 따라 선택한다. Recurrence는 sex partner에 의한 reinfection보다는 subclinical infection의 reactivation에 의한다. 따라서 sex partner의 exam이 절대적으로 필요한 것은 아니다.하지만 많은 경우에서 sex partner가 exophytic warts를 가지기 때문에 치료를 하는 것이 이로울 수있으며, warts transmission에 대해 상담을 해주는 것도 이로울 수있다.
Table 15.5
16. HIV infection
① 증상의 발현 :여성 HIV환자의 50%가 IV drug users이며 36%는 heterosexual transmission 에 의한다..HIVinfected 환자에서의 증상은 무증상에서부터 AIDS까지 다양한 spectrum을 보이며, 감염된 환자에서 AIDS가 develop되는 평균기간은 약 10년이다. (수개월에서 12년까지 다양) 한연구에 의하면 HIV infected adult의 70-85%에서 증상이 생기며, AIDS는 12년이내에 약 55-60%에서 생겼다. HIV induced altered immune function에 의해 Tb, bacterial pneumonia, pneumocystis carinii pneumonia등에 걸릴 위험성이 증가한다.
② 진단
(ㄱ) 가장 흔하게는 HIV 1 antibody tests를 이용한다. Antibody testing은 ELISA 나 rapid assay같은것을 이용하는 sensitive screening test로 시작한다. Western blot등에 의해 확진된 경우라면 positive anitibody test는 HIV infected person임을 의미하며 다른사람에게 virus를 transmission할수 있음을 의미한다.
(ㄴ) HIV Ab는 infected 된 후 6개월이내에 95%이상에서 detection된다. 다른 STDs특히 genital ulcer가 있는 경우라면 HIV testing을 시행해야만한다.
(ㄷ) HIV positive 여성에서의 initial evaluation은 Tb, STDs등과 같이 HIV와 연관있는 질환들에 대한 screening이며, recommended vaccination을 시행한다.(HBV, pneumococcal, influenza) intraepithelial neoplasma는 HPV infection과 관련되며 만약 HPV와 HIV가 coinfected된 경우라면 더욱 빈도가 증가한다.
(ㄹ) CD4 T-lymphocytes count가 clinical progression의 best laboratory indicator다. 즉 CD4 T-lymphocytes count가 200-500CD4-cells/ul인경우는 HIV related symptoms이 more likely 하며 medical intervention을 필요로 할 수있다. CD4 T-lymphocytes count가 200 cells/ul 미만인 경우는 complicated HIV disease의 risk가 높다.
③ 치료
(ㄱ) antiretroviral therapy(zidovudine, ZDV)가 CD4<500cell/ul인 symptomatic woman이나 CD4<300 cell/ul이면서 asymtomatic 한 경우에 추천된다. ZDV는 advanced disease로의 progression을 delay시키는 것 같다.
(ㄴ) 200 CD4-T cells/ul미만의 환자이거나 constitutional symptoms을 보이는 환자들은 peumocystitis carinii pneumonia(PCP)prophylaxis가 필요하다. (trimethoprim/sulfamethoxazole or aerosol pentamidine)
17.Acute cystitis
① Symptoms and signs : 급작스럽게 시작되는 다양하고 심한 요도감염증상을 보인다. 즉, suprapubic or low back pain과 연관되는 dysuria, frequency, urgency를 보인다. Suprapubic tenderness가 있을 수있으며, U/A에서 pyuria가 있고, 가끔 hematuria가 있을 수있다.
② Cystitis risk증가시키는 factors : sexual intercourse, diaphragm and spermicide사용, delayed postcoital micturition, recent UTI history
③ Pathogen : E.coli가 가장 흔한 pathogen이며 약 80%에서 검출되며,Staphylococcus saprophyticus가 약 5-15%에서 검출된다.
④ Pathophysiology : rectum으로 부터의 coliform bacteria가 vagina and urethra에 colonization 형성한다. 이러한 이유로 해서 vaginal flora에 대한 antimicrobial agent가 bacteriuria eradication에 중요 역할 한다.
⑤ Treatment
(ㄱ) Vagianl secretion내의 High concentration of trimethoprim and fluoroquinolones에 의해 E.coli가 박멸됨과 동시에 vaginal flora에 minimal alteration보인다.
(ㄴ) Uncomplicated cystitis의 경우는 trimethoprim/sulfamethoxazole 160-180mg을 12시간마다 3일 동안 혹은 trimethoprim단독으로 100mg을 12시간마다 3일동안 사용하는 것이 optimal choice다
(ㄷ) Fluoroquinolone즉 ofloxacin 200mg을 12시간 마다 3일 동안 사용하는 것도 highly effective하다. 하지만 더 비싸기 때문에 recurrent infection, treatment failure, drug allergy있는 환자등의 경우를 위해 reserve해야한다.
(ㄹ) 전형적인 증상이 있는 경우라면 간단한 검사후 empirical therapy시작하여야 하며, 진단은 현미경 검사 혹은 leukocyte esterase testing에서 pyuria있을 시 가정해볼 수있다. Urine culture는 필요치 않으며 short course of antimicrobial therapy시행해야한다. 증상이 persist 하거나 recur하지 않는 한 F/U visit or culture는 필요치 않다.
18. Recurrent cystitis의 원인 및 치료
① Cystitis episode있었던 환자의 약 20%가 recurrent infection갖게 되며, 이중 약 90%이상은 exogenous reinfection에 의한다.
② Recurrent cystitis환자들은 반드시 resistant microorganism을 R/O하기 위해 culture를 시행하여야한다.
③ 환자의 치료는 다음중 한가지 방법으로한다.
(ㄱ) Continuous prophylaxis
(ㄴ) Postcoital prophylaxis
(ㄷ) 증상이 시작되었을 때 환자에 의한 치료개시
④ Post menopausal woman은 reinfection이 잦을 수있으며, 이경우 HRT or topical estrogen cream을 예방적 항생제와 같이 사용하는 것이 helpful하다.
19. Urethritis
① Symptoms and signs : urethritis에 의한 dysuria는 more gradual onset of mild symtoms을 보이며, abnormal vaginal discharge와 연관있을 수있으며, concurrent cervicitis에 의한 bleeding을 보일 수있다. 환자는 최근 새로운 파트너와 관계를 가졌었을 수있으며, 또한 lower abdominal pain을 최근에 경험했을 수있다. Physical exma에서는 mucopurulent cervicitis 혹은 vulvovagianl herpetic lesion을 보일 수있다. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, genital herpes가 acute urethritis야기 할 수도 있다.U/A에서 pyuriar가 있으나 hematuria는 rare하다.
② Treatment : chlamydia and gonorrhea에 대한 치료는 PID에서와 동일하다.
③ Vaginitis caused by Candida albicans or trichomonas : 종종 dysuria보이며, 세심한 질문을 함으로써 viginal discharge, pruritus, dyspareunia와 종종 연관되는 dysuria를 확인 할 수있다. 대개 urgency or frequency는 없으며, pyuria and hematuria도 없다.
20. Acute pyelonephritis
① 증상 : gram negative septicemia에서 mild flank pain을 동반하는 cystitis like illness의 다양한 증상을 보인다.
② 원인 및 진단 : E.coli가 80%에서 원인균이며, 현미경검사에서 pyuria and G(-) bacteriaf를 확인할 수있다. Pyelonephritis가 의심되는 경우라면 urine culture를 시행해야 하며,약 15-20%에서 양성으로 나오기 때문에 입원환자에서 blood culture를 반드시 시행해야한다.
③ 치료
(ㄱ) nausea and vomiting이 없고, severe하지 않은경우라면 OPD에서 치료한다. Regimen은 trimethoprim/sulfamethoxazole 160-180mg을 12시간마다 10-14일 동안 치료하거나, quinolone 즉 ofloxacin 200-300mg을 12시간 마다 10-14일동안 치료하는 것이다.
Nausea and vomiting이 있거나, moderate to severe illness이거나, 산모의경우는 입원치료한다. 이경우 regimen은 ceftriaxone 1-2g을 daily, ampicillin 1g을 6시간마다, 그리고 gentamycin(특히 enterospecies가 의심될 때)혹은 aztreonam 1g을 8-12시간마다 사용한다. 증상은 치료후 48-72시간 내에 resolve되어야 한다. 만약 72시간 이상 fever and flank pain이 지속될시는 perinephric or intrarenal abscess or ureteral obstruction을 R/O하기위해 초음파 나 CT를 시행한다. F/U culture가 치료 끝난 후 2주 후에 시행되어야한다.