Part 02. Growth and Development

Part 2. Growth and Development

Part II Growth And Development

Chapter 8. Overview and Assessment of Variability

8.1 Biophysiosocial Models Of Development

Biologic Influences

① genetics

② in utero exposure to teratogens

③ postpartum illnesses

④ exposure to hazardous substances

⑤ maturation

# Temperament

; *▲ important clinical influence

; Child's characteristic style of responding

; *부모의 육아 방법에 영향을 받지 않고, 상당기간 동질성 유지

; *임상적 중요점

- 부모가 소아의 기질에 대하여 책임감, 죄책감없이 받이 들일 수 있게 한다.

- 행동, 정서 장애 문제는 소아의 기질과 부모가 충돌할 때 발생한다.

Table 8-1

Psychological Influences : Attachment And Contingency

# Attachment

; biologically determined tendency to parent in stressful state

; inadequate attachement

- parent-child relationship의 dysfunction

- *result in 행동장애, 학습장애

# Contingency

; contigent response of caregivers

--> progress

; contigent new challenge

--> learning

Social Factors : Family Systems And The Ecological Model

Unifying concepts : The transactional model, Risk and Resilience

; biologic factor와 social influence는 서로 영향을 미침

Developmental Domains and Theories of Emotion and Cognition

; Freud, Erikson, Piaget의 psychoanalytic theroies와 Skinner의 behavioral theory

★Table 8-2

# Piaget의 업적이 소아과 의사에게 매우 중요한 3가지 이유

①infancy동안의 많은 흔한 행동에 대한 이해를 도움

②Piaget와 같은 관찰은 office에서 빨리 복사가 가능하고 특수 장비가 필요없음

③open-ended questioning을 통해 질병과 입원에 대한 어린이의 이해를 알수 있음

Chapter 9. Fetal Growth and Development

Somatic Development

Embryonic Period

★Table 9-1

6 day : blastocyst formation

2 wk : implantation 완성. uteroplacental circulation 시작. endoderm

& ectoderm & amnion생성

3 wk : primitive neurnal tube & blood vessel을 따라 mesoderm이 나타남

4 - 8 wk : embryologic plate의 lateral folding

이후 cranial and caudal ends의 성장

팔, 다리가 뻗어서 인간의 형태를 만듦

skeletal muscle and vertebrae의 precursors가 나타남

brain 급속히 성장

8 wk 말 : all major organ의 rudiments 들이 발달

평균 embryo weight : 9g, CR length : 5cm

Fetal Period

; 9 wk

- fetal somatic change

/ cell number와 size 증가several organ system의 structural remodelling

10 wk : midgut이 umbilical cord로부터 abdomen으로 들어옴

counterclockwise rotation

12 wk : external genitalia 구분 가능. lung development

; *20 - 24 wk

- *primitive alveoli가 형성 --> 22wks때 gas exchange 가능

- *24wks때 surfactant 생산 시작

; 3rd trimester

- weight가 3배가 되고 길이는 두배.

- protein, fat, iron, calcium 축적 증가

Neurologic Development

3 wk : neural plate가 ectodermal surface에서 출현

neural tube와 neural crest 형성

5 wk : forebrain, midbrain, hindbrain의 subdivision이 확실해짐

myelinization은 midgestation에 시작되어 첫 2년동안 계속됨

8 wk말 : nervous system의 gross structure완성

Behavioral Development

8 wk : muscle contraction이 처음 나타나고 이후 lateral flexion movement

; *13 - 14 wk

- *breathing and swallowing motion

- tactile stimulation에 graceful movement 보임

; *17 wk

- *grasp reflex 나타남

27 wk : grasp reflex 잘 발달

26 wk : eye opening

midgestation때 newborn의 full range movement가 관찰됨

; 3rd trimester

- 3가지 fetal behavioral state 관찰

+- ① 눈운동이나 심박동 변화의 정지

| ② 눈운동을 계속하여 somatic activity를 하고

| heart rate acceleration

+- ③ tachycardia와 함께 계속적인 눈운동과 신체운동

Psychological Changes In The Parents

임신중 엄마의 psychological development는 3가지 stage가 있음

stage 1 : 임신한 사실을 처음 알았을 때부터 시작

stage 2 : 아기의 운동을 자각하기 시작했을 때부터 시작

stage 3 : 임신말까지

Threats To Fetal Development

. prenatal period 동안 mortality와 morbidity가 가장 높음

. spontaneous abortion, chromosomal or other abnormalities, major congenital

malformation, teratogen

# Teratogen

; gross physical malformation뿐만 아니라 growth의 감소와 later cognitive or behavioral deficits에 영향을 미침

; infectious agents ( toxoplasma, rubella, syphilis ), chemical agents ( mercury, thalidomide, antiepileptic medication, ethanol ), high temperature, radiation

; host의 특성과 dose, exposure의 timing에 의해 teratogenic effect가 결정됨

Chapter 10. The Newborn

Determinants Of Parenting

Prenatal Factors

Peri- And Postpartum Influences

# *Doula(encouragement)

--> shorter labor, fewer obstetric complications, reduced postpartum hospital stays

The Infant's Contribution

Interactional Abilities

Modulation Of Arousal

Behavioral States

# ★Six states

; quiet sleep, active sleep, drowsy, alert, fussy, crying

# *In allert state

; *visually fixate on objects or faces and follow horizontally

Mutual Regulation

10.3 Clinical Implications : The Physician's Role

1) delivery전, delivery동안, delivery 이후의 적당한 medical practices를 도모

2) parent-infant interaction을 평가

3) 부모들에게 newborn의 개인적인 능력과 약한점을 가르치는 것

Chapter 11.The first Year

; physical growth, maturation, 능력의 습득, psychological reorganization은 첫 일년 동안 빠르게 나타남

Table 11-4

Age 0-2 Month

Physical Development

# weight

; *1wk

- *excess ECF의 excretion과 poor intake의 결과로 birth weight의 10%까지 감소 가능

- 2wks후 정상 회복

; 1mo

- 30g/day로 체중증가

②movement

; largely uncontrolled, eye gaze exception,head turning,sucking

③crying

; *6wk peak. 3hr/day 정도 crying

; *이후 3mo까지 1hr/day로 줄어듬

# Smilimg

; *배냇짓

- involuntary

- REM sleep, 잠이 드는 시기

; *social smile

- *3-5wks, 주위의 자극에 따라

Cognitive Development

; visual, tactile, olfactory, auditory stimuli등의 자극은 cognition의 발달에 중요한 역할을 함

→ 어떤 자극에 친숙해 지면 동일한 자극에 의한 반응보다는 자극이 바뀔때그들의 관심이 더 증가함

Emotional Development

# Erikson의 1st psychosocial stage

; basic trust는 영아가 그들의 급한 욕구가 생기고 이것이 해결되는 것을 배우면서 생겨나게 된다

# Emotional Significance

; *depends on individual temperament as well as parent’s response

; *feeding “on demand” consistently experience

# 개인적인 욕구가 해결되지 못하면 irritability, psychologic instability, later behavioral problem을 가지게 됨

Implication For Parents & Pediatritian

; feeding과 sleep cycle확립의 실패와 성공에 따라 부모들의 수유의 효율성이 결정됨

Age 2-6Mon

Physical Development

①growth rate

; 3-4Mon때 20g/day

# *early reflex퇴화

; asymmetric tonic neck reflex

- *roll over & examine objects in the midline and manipulate with both hands

- *한글판) 물건을 붙잡는다 5-6개월, 엎친다 6-7개월

; early grasp reflex

- *hold objects & let them go

# increased control of truncal flexion & head

③sleep

a)전체양:14-16시간/day(밤:9-10시간)

b)4-6mon:sleep electroencephalogram-성인형

c)REM과 4가지 stage의 non-REM sleep

d)sleep cycle-short:50-60min

cf)성인-90min

Cognitive Development

; 4mo infant

- *"hatching" socially

- 엄마의 품속에서 세상에 관심을 가짐

; 자신의 신체에 관심을 가짐

- 자신의 손을 열심히 쳐다 봄, 소리를 냄, bubble을 만듬, 자신의 귀,뺨,성기등을 만짐

; *self sensation의 출현

Emotional Development & Communication

; *primary emotion(anger, joy, interest, fear, disgust, surprise)을 얼굴로 표현

; 영아는 그들이 신뢰하는 어른들의 감정과 발 맞추어 감정을 표현함

- contact하는 시간의 약 30%

; face-to-face behavior

- 영아가 감정상태를 분리할 수 있다는 것과 의사소통의 첫단계를 의미

Implication For Parents & Pediatritians

; 3-6mon 나이의 영아는 motor와 sensory maturation으로 인해 흥미롭고 상호관계가 가능한 partner가 됨

- 부모들은 이 기간동안 행복함을 느기게 됨

11.3 Age 6-12Mon

Physical Development

; growth

- slows more

; 7mo

- sit unspported

; *8mo

- *crawl (기다) , pull (저어서 나아가다)

; 9-10mo

- pivot while sitting, *pincer grasp (around 9mo)

; Motor acheivement

- myelinization 증가, cerebellar growth

; tooth eruption

- mandibular central incisor

Cognitive development

; 모든것을 입으로 가져감

; 물건을 한쪽에서 다른쪽 손으로 이동

; 이시기의 인지 발달의 good index

→ 영아들의 놀이의 복잡성 　

; 9mo

- "object constancy"

- 물체가 지속적으로 존재하는것을 이해하고, 사라지면 찾으려고함.

Emotional development

; 사회적, 의사소통의 발달과변화; 양적인 성장이 있음

; *separation anxiety, stranger anxiety

- *6개월

; *음식을 스스로 먹으려고함- 자율성 출현

; *Tantrums (역정)

- 부모의 조절에 대한 자율성과 기능조절에 대한 반발

Communication

; *7mo

- *nonverbal communication

; *9mo

- 사람들 사이에서 감정이 분리 되는것을 깨달음

- *“빠이 빠이”을 한다

; 8-10mo

- 다양한 음절을 가진 새로운 말을 시작

- 이것은 본래 말(들은말)을 흉내내는 것을 말함

; *12mo

- *‘엄마’ ‘아빠’이외에 한두 단어를 더 사용함.

Implication For Parents & Pediatricians

; 약 9개월경, 영아는 이전에 해결한 문제들 (feeding, sleeping, re-emerge)이 reorganization되는 시기이므로 이때 부모들은 아이들이 이전에 잘하던 행동의 변화에 대해, 이런 상황들을 퇴보라고 생각할 수 있기 때문에 소아과 의사는 이런과정이 발달과정의 한 결과라고 이해시켜야한다.

Chapter 12. The second year

Age 12-18 Mo

Physical Development

; 2세 경에 성장 속도는 점점 느려지며 식욕도 감소한다

(체눙 2.5Kg,신장 12cm 증가)

; 운동량의 증가로 피하 지방이 감소, lumbar lordosis 증가로 인해 abdominal protrusion 특징

; 뇌성장은 계속되어 myelinization이 2세경에 이루어짐

; 대부분의 소아들은 돐 경우 혼자 걷기 시작함

; *2세 동안 8개의 유치가 나옴

- *total 14-16개의 유치가 존재함

Table 12-1

Cognitive Development

; reaching, grasping, realeasing이 거의 완전히 성숙하고 걷을 수 있기 때문에 사물을 탐사하는 것이 가속화 된다

; 재미있는 효과를 만들어 내기 위하여 물체를 조합한다

- block 쌓기, 비데오 카셋트 레코드 구멍에 물건 집어넣기

; 의도하는 목적을 위하여 물건을 이용한다

- 빗 , 컵

; 부모와 older children을 모방함

; learning의 중요한 방법

- 부모 주위를 돌아다닌다(orbit)

; attachment relationship

① securely attached children

- 낯선 놀이방에 아이를 두고 갔다가 다시 돌아온 경우 이 아이들은 편안해하며 다시 놀이로 돌아감

② ambivalently attached children

- 안심하나 화가나서 부모를 때림

③avoidant child

- 부모가 가버린 데 대하여 저항하지 않으며 돌아왔을 때 부모로부터 도망함

--> insecure response pattern은 부모들의 처벌이나 무관심에 대항하는 infant의 전략으로써 나중에 인지발달과 감정적인 문제들을 야기할 수 있다

Linguistic Development

; 수용형 언어가 표현형 언어보다 앞선다

; *15mo

- *4-6개의 단어를 사용하며, 신체 부위를 가르친다

Implication For Parents & Pediatricians

; 부모들은 걷는 것이 독립적인 행동의 상징적인 의미이기 때문에 대부분 기억 가능

; 아이의 호기심이 증가하는 것은 감시하기 어려우며 다칠 위험이 크다

; 낯선 상황의 시술에 등급을 매긴 것들에 대한 비슷한 반응 pattern이 소아과 clinic에서 관찰 가능 하다

; 대부분의 아이들은 검사실을 탐험한 후, 편해하나 검사에 대한 stress가 있는 경우 부모에게 매달린다

; 그들의 부모의 팔안에서 더 불안해하거나 부모로부터 달아나는 것은 insecurely attached된 것이다

; 곤란할 때 부모보다 낯선 사람에게 다가서는 것은 특히 걱정스러운 일이다

Age 18-24Mo

Physical Development

; balance와 민첩함이 증가하여 운동 발달이 증가하므로 달리기 시작하며 계단을 기어오른다

; 두위성장은 비교적 느리나 키,몸무게는 안정된 속도로 능가함

; *한글판) 2세가 되면 몸의 중앙점이 배꼽보다 약간 아래쪽에 있다.

Cognitive Development

; 사물의 영속성과 윈인과 효과에 대하여 좀 더 잘 이해하게 됨

; 문제를 해결하는 데 유연성을 나타냄

- 멀리 있는 장난감을 가지기 위해 막대기를 사용

; 놀이시 상징적인 변형은 자신의 신체에 매여있지 않다

- 인형이 빈 접시에서도 먹을 수 있다.

Emotional Development

; 이전의 비교적 독립적인 시기로부터 18mo경에게는 매달리는 것이 증가한다

- 화해의 시기(rapprochment)

- separation을 더 잘 이해하는 데에 대한 반응

- *“transitional object”사용 : special blanket, stuffed toy

; *자아 의식에 대한 인식과 평가에 대한 내재화된 규범이 처음 나타남

- 장난감이 망가질 경우 부모에게 고치도록 건네줌.

- *배뇨, 배변의 의사를 표현(한글판:18-24개월)

Linguistic Development

; *▲ Dramatic periods

; *18mo

- 10-15단어 사용

; *2yr

- 100단어

- *3단어로 된 문장을 말할 수 있다.

Implication For Parents & Pediatricians

; 움직임이 늘므로 물리적으로 아이의 탐험을 제한하는 것은 비효과적이며 말이 행동조절에 좀 더 중요하다

; 말이 지연된 소아들은 더 큰 behavior problem을 가진다

; 부모가 명확한 문장을 사용

; 그림책을 규칙적으로 보기

; 소아과 의사들은 부모들이 separation문제의 출현과 좋아하는 담요나 장난감 곰인형 등, 발달 현상의 출현에 대하여 이해할 수 있도록 도와준다

Chapter 13.Preschool Years

; 2-5세

; 사회적인 영역의 확대와 철학적인 언어가 증가됨

; *자율감의 증가와 내적, 외적 제한 사이의 긴장이 이 시기의 주요한 dynamics를 결정한다

Physical Development

; 체성장과 뇌성장이 느려지며 영양 요구량과 식욕 감소

; 평균 체중 증가 : 2kg/yr, 신장 증가 : 7cm/yr

; lordosis, protuberant abdomen 사라짐(4yr경)

; 시력

- 3yr 20/30

- 4yr 20/20

; ㉿3세

- 20개의 유치 모두 존재

- 완전한 걸음으로 걷고, 안정되게 달린다, *한쪽 발로 잠깐 선다

- 공을 던지며 잡으며 발로 찬다

- 세발 자전거를 탄다

- 운동장의 놀이 기구에 기어 올라간다

- *handedness

; *4세

- *hops on one foot, throws ball overhand

- copies cross and square

- count 4 pennies, tells a story

Implication For Parents & Pediatricians

; 정상적인 식욕 감소는 성장이 정상이라면 섭취가 적당한 것이므로 부모를 안심시킨다. 아동의 self-regulatory mechanism방해 → 과식 or소식

; 아주 활동적인 아동은 다칠 위험이 크다

; hyperactivity에 대하여 부모가 걱정하면 psychotherapy & medication이 도움이 될 수 있다

Language, Cognition And Play

Language

; 가장 빨리 발달, 문장 능력 발달

; *3세

- *간단한 대화 가능, 자신의 성별과 이름을 댄다, 셋까지 센다

; Mental retardation

- *2세경까지 speech가 delay될 때 발견 가능

; 언어가 지연된 아동은 tantrum & 다른 externalizing behaviors빈도가 높다

; 학동전기 언어 발달은 나중에 학업 성취의 기초가 된다.

Cognition

; Piaget's의 preoperational(prelogical) stage와 일치

- *magical thinking, egocentrism, 수용형 사고가 특징적이다

/ confusion of coincidence for causality, animism, unrealistic beliefs about power of wishes

- 사물의 다각적인 면과 다른 사람의 관점을 잘 이해하지 못함

Play

# 복잡성과 상상력이 현저히 증가

; 2-3세 : 쇼핑, 아기를 침대에 눕히기

; 3-4세 : 동물원에 가기

; 4-5세 : 달나라 비행을 상상함

# 사회성이 점점 개발됨

; 1-2세 : 혼자 졸거나 병행하여 놀기(solo or parallel play)

; 3-4세 : block 함께 쌓기

# 2세 경 감정이입이 나타남

# 그림 그리기 등 창작 활동이 놀이의 중요한 형태이다

; 2세 : 수평선을 그린다

; 3세 : *원과 십자가를 보고 그린다

; 4세 : 사각형을 보고 그린다, 몸의 세부분을 그린다

Implication For Parents & Pediatricians

; 언어는 인지발달과 감정 발달의 indicator 이며, 행동 조절과 이후에 학업 성취의 key factor이므로 assessment & intervention이 중요

; 부모들도 아이들이 감정을 행동으로 나타내기 보다는 단어로 표현하도록 도와준다

; reassurances

- *use their “great power “(e.g. monster spray, tape) to guarantee the child’s safety

Emotional Development

; 공격적, 성적인 충동과 어른들과 동년배들 사이의 관계를 유지하면서 제한을 받아들인다

; *Temper Tantrum

- 외적인 상황을 조절할 수 없을 때 내적 control도 상실함

- 공포, 지나치게 피곤한 것과, 신체적인 불편도 T.T을 유발할 수 있다

- 1세 말에 나타나 2-4세 peak

- 15분 이상 지속하거나 하루 3번 이상 규칙적으로 발생하면 underlying medical, emotional, social problems반영

- 부모들이 그들의 요구에 종종 응답하면 자기를 보호하는 책략이 될 수 있다.

; *4-5세(oedipal stage)

- 부모중 동성에게 경쟁심 느끼고, 반대성의 부모에 관심을 가짐

- *curiosity about genitalia & adult sexual organs

- *masturbation

; *형제간의 알력에서 연령차이나 성별은 별로 문제가 되지 않고, 부모의 태도와 가족내의 분위기의 영향을 받는다.

Implication For Parents & Pediatricians

의존성과 반항적인 독립성이 빨리 변화하는 시기로 부모들이 이해하기 힘들다

Chapter 14. Early School Years

; 6-12세

; *latency stage

- 성적, 공격적인 행동은 휴지기이며 사회적 발달, 동료인식, 규율 및 질서를 배우는 관점에서는 매우 활발한 시기이다

; by Erikson

- 근면성과 열등감 사이의 crisis시기

Physical Development

; *7세 경에 myelinization이 완성

; *6세 경 제1영구치인 1st molar생김. 그 이후 매년 4개의 영구치가 나옴

; 임파 조직 발달이 최고에 달함

; *호흡기 감염이 흔하며 감염에 대한 반응은 성인과 유사함

- 학동기간 호흡기 감염은 매우 흔하며 년간 6-7회 이상도 흔하다

Implication For Parents & Pediatricians

; 신체 크기, 외모, 능력의 다양성

→ 긍지와 수치를 느낀다

→ 정기적인 신체 검사로 관심과 두려음을 조절한다

Cognitive & Language Development

; preoperational(by Piaget) → concrete logical operation으로 전환됨

; 학교가 cognitive demand를 증가시킨다.

- 1-2학년 : 읽기, 쓰기, 기초 산수

- 3-4학년 : 복잡한 것

Implication For Parents & Pediatricians

; stress를 받으면 prelogical thinking으로 돌아갈 수 있다

# academic & classroom behavior problem

; 진단을 요함

① specific learning didabilities

② MR

③ primary attention deficit

④ secondary attention deficit

: emotion, depression, anxiety, chronic illness

; 치료는 underlying problem에 의존

Social & Emotional Development

# latency

- oedipal conflict의 resolution으로 동성의 부모를 동일화 함

- 부모의 도덕적인 판단이 초자아(superego)로써 내재화 된다

# 가정, 학교, 사회의 작용 과정이다.

Implication For Parents & Pediatricians

; 가정, 학교, 사회가 소아의 적응 능력와 성장을 도와주는 지 관심을 가져야 한다

; HEADSS

- Home

- Education & employment, peer

- Activities

- Drugs

- Sexuality

- Suicide or depression

Table 14-1

Chapter 15. Adolescence

; 12-20yr

; 신체 크기, 생리, 정신적, 사회적 기능이 재빨리 변화하는 시기

; social structures with hormone : adulthood 로의 developmental agenda

; conceptual framework에 따른 developmental line

㉿Table 15-1

# ♥Characteristics

1) 모든 청소년에게 같은 변화

2) 시작과 완료시기, 속도, 정도의 범위가 넓다

3) 개인의 변화는 정해진 순서대로 변한다

4) 2차성징의 출현은 성성숙의 단계로 분류한 성선의 활동으로 표현할 수 있다

Early Adolescence

Biologic Development

# ♥Three change on HPU

1) *pulstile releasing of GnRH

--> pulstile releasing of LH

; sleeping시 발생

; *사춘기(puberty)의 시작

2) decreased sensitivity of hypothalamus & pituitary gland against estradiol, testosterone

--> increased GnRH, LH, FSH

3) positive feedback of estrogen in female

♥Table 15-2(SMR in female)

♥Table 15-3(SMR in male)

; 여성 : SMR 1-5까지는 total fat 증가 8-25%

; 남성 : 지방보다는 오히려 근육형으로 변함

Female

① breast bud development : 1st sg

② thickening of vaginal mucosa & endometrium

③ ↑ pigmentation

④ vascularization

⑤ ovary,uterus,clitoris enlarge

⑥ vaginal glycogen ↑ → yeast infection↑

Male

① testicular enlargement : 1st sg

② penis의 발달 (testis보다는 미약)

③ seminiferous tubule, epididymis,

seminal vesicle, prostate enlarge

④ breast hypertrophy : 40-65%

# Dentition : menarche & 2nd permanent molar eruption은 서로 연관되어 있음

Sexuality

Cognitive & Moral Development

; concrete operational thinking →formal logical operation by Piager

; formal operation(논리적인 사고)의 특성

①추상적인 개념을 다룸

②알려진 원리의 이유를 댐

③여러 관점에서 다양한 criteria를 봄

④사고 과정에 개한 사고

⑤가능성을 실제적 상황으로 다루는 능력

; 도덕적인 생각은 인지 발달과 대충 평행하게 발달

*Fig. 15-3

*Fig. 15-4

Self-Concept

# 사춘기의 신체 변형과 반응하여 증가

# 외적 특성에 따라 자각하게 됨

# 잘못된 body image → anorexia nervosa

Relationships With Family Peers & Society

; 가족으로부터 독립

; onset of pubertal development signal : a wish for privacy

; peer group : 동성의 친구간의 우정이 발달되며 자신의 모임의 중심이 되려함

; school : 여러 factor가 학교 생활에 작용하는 데 synchrony of pubertal development가 특히 중요하다

Implication For Parents & Pediatricians

# SMR과 연관되어 있는 것

; physical growth, body preoccupation, sexual interest

# *chronologic age와 연관되어 있는 것

; *cognitive advancement, separtion, change in social behavior

Middle Adolescence

Biologie Development

; *Growth Acceleration

- 성인 신장의 20-25% : 남자 26-28cm, 여자 23-28cm

- 연령 : 남자 12.5-15세(평균 14세), 여자 10-13세(평균 12세)

- 속도 : 남자 7-12cm/yr(평균 10cm/yr), 여자 6-11cm/yr(평균 9cm/yr)

; ♥Growth Spurt의 남녀의 차이

1) 여자는 남자보다 PHV가 18-24개월 조기에 발생

2) 여자의 PHV는 남자보다 2cm/yr 작다

3) 남자의 PHV와 PWV는 일치하나 여자는 PWV가 PHV보다 6-9개월 늦게 시작

4) 남자는 PHV가 SMR4에서 발생, 여자는 SMR3에서 발생

; 성장 급증은 *GH, androgen의 작용에 의해 발생

- 그러나 신체의 모든 부위에 *동시에 발생하지는 않는다.

그림 1-15(p42)

그림 1-16(p43)

# Bone maturation : SMR과 관계(+)

androgen control하에 epiphyseal closure

Table 15-5

★표1-13(p44)

# 남자의 성적 발달

; *G2에서 시작

; *첫번째 변화는 고환의 증가

; *spermarche - SMR3

# 여자의 성적 발달

; *B2 또는 PH2에서 시작

; *첫번째 변화는 젖꼭지의 돌출

; menarche

- *SMR3 : 30%, SMR4 : 90%

- growth spurt 1년 후

- peak of wt.velocity와 밀접한 관계 (+)

① genetics

② adiposity

③ chr.illness

④ exercise

; pubic hair - SMR3

Sexuality

; 이성과의 만남이 이루어짐

Cognitive & Moral Development

; formal operative thinking

Self Concept

; 발달

Relationship With Family, Peers & Society

; 부모 형제들과 더욱 독립적으로 되며 관계 재정립이 일어남

Implication For Parents & Pediatricians

; 신체적, 사회적 성장 속도는 아주 다양하며 자율성과 자존심의 갈등 해결이 다양하다

Late Adolescence

Biologic Development

; young adult proportion과 비슷

; SMR 5 stage에 해당함

Psychosocial development

부모와 다른 사람들에게 empathetic, intimate relationship나타내는 능력이 함향됨

Implication For Parents & Pediatricians

identity확립, 가족으로부터의 분리. 경제적 독립을 계획한다.

Chapter 16. Assessment Of Growth

# growth assessment의 가장 좋은 tool : growth chart

Growth Chart Derivation & Interpretation

㉿※97 장기별 발육 형태(by scammon)

그림1-2(p19)

㉿유아에서 가장 유용한 routine physical measurement

① 두위 ② 신장 ③ 몸무게

# old chidren에서 신장과 몸무게의 측정은 length of body segments로 대체 가능

(사지 ,span,앉은 키에 의해 보충)

# 청소년기 성장상태 : 몸무게, 신장 외에 sex maturating rate

height velocity,body fat content의 측정도 유용

# ♥4 Standard Charts

; weight for age

; height for age

; head circumference for age

; weight for height

㉿※96, 97 linear growth가 감소된 4class의 전형적인 growth curve

Fig.16-1 & 그림1-4(p21)

그림1-5(p21)

Analysis Of Growth Patterns

# Wt = Ht < CA : 과거의 nutritional or growth failure

Wt < Ht < CA : 과거, 현재의 nutritional or growth failure

Wt < Ht = CA : acute nutritional or growth problems

# In congenital pathologic short stature

; 특징 - 작게 태어나 infancy동안 성장 줄어듦

; 원인

① chromosomal abnormality : Turner synd. trisomy 21

② infection (TORCH)

③ teratogens : phenytoin, alcohol

④extreme prematurity

# In constitutional growth delay

; 영아기 말에 Wt & Ht 감소하여 middle childhood까지 normal과 평행하게 자라서 adolescence말 쪽으로 가서 가속화

; 성인 때는 정상 크기로 자람

# In familial short stature

; growth는 normal curve와 평행하면서 바로 아래를 따라서 달린다.

# Wt for Ht가 standard 120%↑ : obesity

# ★Body mass index(BMI) = 체중(Kg)/신장²(m²)

① 4-5세 사이 최저

② 5.5세전에 오르기 시작하면 adult obesity 증가

③ high lean mass 소아 ; adiposity가 과대평가됨

→ reference standards : triceps & subscapular skinfold 두께의 직경을 측정하여 adiposity를 측정

Weight

; 생후 3-4일동안 *약4 %의 initial Wt loss

- 10%까지 감소될 수도 있다.

- 생후 7-10일째 회복

# 체중 증가

; *20-30gm during 5-6mo

; *10-20gm during 6-12mo

★표1-1(p22)

Height

★표1-2(p22)

; *7cm/yr in infancy, 5-6cm/yr in children, 8-10cm/yr in adolescence

; 2세 때의 키는 부모의 평균 키와 관계 있다

; *미숙아에서 postnatal age로부터 prematurity의 weeks를 뺌으로써 growth failure의 과진단을 피할 수 있다.

- Head circumference : 18개월까지

- Weight : 24개월까지

- Height : 40개월까지

# failure to thrive : child weight의 5%il 이하 or two major percentile line이하로 떨어짐

# Acute undernutrition

: Wt for age & Wt for Ht curve가 감소

# chr.malnutrition

① Ht for age ↓, Wt for Ht curve return to nl (standard but not wasted)

② in infancy : head growth↓

★Table 16-1

# height age (Wt. age)

: standard(median) height가 소아의 현재키(몸무게)와 동일한 연령

# height 감소시 원인적 감별

nutrition감소

cong. constitutional familial endocrine

Wt for Ht

↓

↓ -+ 동시에 감소

↓ -+

Nl or↑

Other Index Of Growth

Body Proportions(신체 비율)

※93 Midpoint

; at birth, 2cm above umbilicus

; beneath umbilicus in 2yr

; symphysis pubis in 16yr

# 출생시 머리,몸통이 크다.

; *사지가 동체보다 빨리 자라고 사춘기가 되면 비슷한 속도로 자라고, 그이후에는 동체가 더 빨리 자란다.

; 사지가 길어짐

# lower body seg. = S.P → floor

upper body seg. = Height→Symphysis pubis

표1-3(p23)

# increase of ratio

① short limb dwarfism

② bone disorder(rickets)

Head Circumference

; 출생시 약34cm이며, 처음 1년간 12cm/yr로 증가

- 46cm at 1yr

- *50cm at 4yr(90% of adult)

Fontanel

; Ant. fontabel

- *close at 14-18mo

- *생후 2년경에 닫히는 경우도 있다.

; Post. fontanel

- close at 6-8wks

; Suture

- close at 6-8mo

Skeletal Maturation

# Bone age

; chronologic age보다 sex maturity와 일치

; Lt. hand, wrist

- early infancy에선 knee

; Greulich-Pyle의 아틀라스를 대조 or Tanner-Water-House(TW2)방법

# *여아가 남아보다 2년정도 빠르다

Dental Development

# Deciduous teeth

; 모두 20개

; 대개 *생후2년반이 되면 다 나온다.

; 월령-6

# Natal teeth

# Delayed eruption

; *13개월까지 치아가 전혀 나지 않는 경우

① hypothyroidism

② hypoparathyroidism

③ familial

④ idiopathic - ▲

# ★Cause of early exfoliation (정상은 6세 - 12세 사이)

① *histiocytosis X

② *cyclic neutropenia

③ trauma

④ idiopathic

# ★Discoloration or malformation of Enamel

① nutritional and metabolic disturbance

② prolonged illness

③ certain medication - tetracycline

# line of pitting on enamal

; time-limited insult

# ♥Drooling

; teething, stomatitis, *DM, acrodynia, certain medication

Physiologic & Structural Growth

Heart & Lungs

; apex beat

- neonate / left 4 ICS in midclavicular line

- at 2yr / left 5 ICS in midclavicular line

; CT ratio

- *within 1yr

/ *0.55 normal

; 호흡수, 심박수 - 첫 2년간 급격히 감소하고 그 이후 증가

; 혈압 - 6세 경에 안정되게 증가

Chest Circumference

; 출생시 33cm

; *생후 1년이 되면, 두위와 흉위가 비슷

; 10-11세가 되면, 출생시 2배

Sinus & Mastoids

; ★ethmoid, maxillary, sphenoid

- *at birth

- sphenoid is no problem till 3-5yr

; frontal sinus - 6세

; *ethmoid는 소아초기 (7-14세)에 최대 크기 나머지는 사춘기이후에 성인 크기에 도달

Thymus

# ♥※X-ray 판독상 고려점

1) 숨을 내쉬었을때 음영이 더 커진다.

2) 누워서 찍었을때 음영이 더 넓어진다.

3) 정면과 측면 사진 모두가 필요하다.

- 측면 사진상 기관이 눌리거나 전위된 모양을 가질때 의미가 있다.

4) *자극이 있거나, 감염 또는 치료시에는 작아진다.

Gastrointestinal system

; liver

- *within 1yr / 1.6cm palable

- between 1.5~10.5yr / 1cm palpable

- between 10.5~16.5yr / 0.85cm palpable

Genitourinary system

; bladder capacity

- at birth / 75ml

- infant / 250ml

- (146+6.1xAge)

; labia

- *labia minor가 현저

Lymphiud Tissue

: 6세 경에 성인 크기에 도달 후 그 후 소아기 동안 계속 바대한 뒤 early adolescene때 성인 크기로 감소함

drug metabolism : 첫 1개월과 사춘기때 hormone의 영향으로 급격히 변화

nutritional needs, biochemical & hematologic value

→ developmental change야기

eg) ALP : 골성장 빠른 시기동안 증가

Hb:2개월 최저

Chapter 17. Developmental Assessment & Biologic variation

Sensory Development

Vision

; 생후 *수일 이내

Smell, Taste, Touch

; 젖냄새를 맡을 수 있다.

; *미각은 출생시에도 있으며, 3개월부터 섬세한 반응

Hearing

; 생후 *수일 이내

; *4-6개월이 되면 방향을 안다.

Motor Function

★표1-6(p28)

Speech

Sleep

; *dream, nightmare - REM sleep

; night terror, sleepwalking - NREM sleep

Sphicter Control

; *bowel control을 먼저, --> daytime control --> nighttime control

; bowel control

- *3yr late

# in neonatal period : neurologic impairment 발견

부모들이 아이의 특징을 예민하게 할 수 있다

# in infancy

: sensory, motor, cognitive emotional problems 조기발견, 치료

부모를 안심시킴

# in middle childhood : academic & social problems해결

Neonatal Assessment

# NBAS (Neonatal Behavioral Assessment Scale)

; *▲widely used examination

1) 평가 내용

① infant's neurologic intactness

② adaptation to extraut. life

③ primitive reflexes

④ state organization

⑤ self-regulatory ability

⑥ interactive capacity from birth to 1mo

2) 30-40min 걸림

3) 의의

① Brain plasticity정도

② 발달에 대한 환경의 영향

③ *later development와는 잘 일치하지 않는다

Assessment In Infancy

# developmental, emotional problems의 early intervention

# screaning test & developmental surveillance

Screening tests

★Table 17-1

Developmental Surveillance

; 어느 한 시기의 상태가 나중의 발달 상태 중 완전히 예측할 수 없다.

Combined Approaches

; *▲effective

; ♥5 Principle of Early Identification Of Development & Emotional Problem

① parent, as a rule, are accurate observers

② no child is too young for formal audiologic testing

- Hx & P/F의심 시 Ix

※Table 17-2

③ risk factor are additive

④ discomfort, fatigue, shyness, & oppositionallity may affect child’s performance on developmental testing

⑤ pediatricians and parents worry about the adverse effects of labelling a child

Table 17-2

Diagnostic Assessment

# screen test상 potential problem가지면 D.A실시

Medical Evaluation Of Developmental Delays

# 주요 질병의 유병율

Table 17-3

# History, P/E, Lab test 실시한다

Developmental Diagnosis For Preschool-Age Children

# 다음을 포함해야 함

① formal developmental testing

② playroom observation

③ 부모, 가족 면담

④ 가정내 관찰

⑤ team meetings

→ 부모, 가족, 사회적 환경뿐만 아니라 발달의 각 영역을 모두 포함해야함

Diagnostic Assessment For School-Age Children

academic & behavioral problem진단

→ +- #specific learning disability

+- #attention deficit

① medical evaluation

② visual & hearing deficits

③ educational testing

④ psychological evaluation : depression, anxiety

⑤ neuropsychological testing : learing problem평가

# assessment 평가를 위한 질문들

① 충분한 시간을 소요하였는가?

② standard educational test외에 psychological interview & projective testing이 이루어졌는가?

③ IQ검사는 하였는가?

④ testing이 모든 영역의 기능을 설명하는가?

⑤ report결과를 조합하였는가?

Biologic Variation