인플루엔자 2001년 제4차 감염학 연수강좌 고려대 김우주
1. 서론
인플루엔자는 역사적으로 오래전부터 세계적으로 발생되어 왔으며, 인류에게 수많은 사망자를 초래해왔다. 매년 거의 어김없이 계절적으로 유행하며, 수십년마다 전세계적으로 발생하는 대유행(pandemic)은 인류에게 커다란 위협이 되고 있다. 인플루엔자는 건강인에서는 대수롭지 않게 여겨질수도 있으나, 특히 노약자 등 고위험군에서는 치명적인 합병증을 초래하므로 간과할 수 없는 감염병이다. 지난 수십년간 인플루엔자 백신 접종이 효과적으로 사용되어 왔음에도 불구하고, 노인인구 및 만성병 환자의 증강 따라 인플루엔자의 관리는 더욱 중요해지고 있다. 더군다나 1997년 홍콩에서 발생된 H5N1 조류독감의 인체 감염예와 같이 신종 인플루엔자 대유행에 대한 대비책 마련에 나서고 있다. 최근 인플루엔자의 새로인 치료제로서 neuraminidase억제제가 개발 시판되었고, 좀더 효과적인 약독화 생백신이 개발되어 조만간 사용될 예정으로 인플루엔자의 관리에 새로운 전기를 마련하고 있다. 우리나라에서도 인플루엔자의 공중보건학적 관리의 중요성이 대두됨에 따라 1997년부터 전국적인 인플루엔자 감시체계를 시작하였고, 2000년에는 제 3종 법정 전염병으로 지정하여 국가적으로 관리에 나서게 되었다. 본 강좌에서는 인플루엔자의 역학, 진단 및 관리에 있어서 최근의 진전된 내용을 중심으로 고찰해보고자 한다.
2. 원인 바이러스
인플루엔자 바이러스는 orthomyxovirus과에 속하는 single chain, spiral RNA virus로 핵산의 구성에 따라 A, B, C형으로 분류된다. A형 인플루엔자 바이러스는 표면 항원인 hemmaglutinin(H)과 neuraminidase(N)에 의해서 subtype이 결정된다. H은 바이러스가 체세포에 부착하는 역할을 하며
15가지 아형(H1-15)이 있으며, N은 바이러스가 세포내 침투하는 역할을 하며 9가지 아형(N1-9)이 있다. 이중에서 세가지 H(H1, H2, H3)와 두가지 N(N1, N2)가 사람에서 발생하는 인플루엔자 유행 및 대유행을 초래한다. A형 인플루엔자는 moderate 내지 severe한 경과를 나타내과 모든 연령에서 발생한다. A형 인플루엔자는 사람뿐만 아니라 돼지, 조류에도 감염시킨다. B형 인플루엔자는 A형보다 경한 증상을 나타내며, 주로 아이들에서 발생한다. B형 인플루엔자는 오직 사람만 감염시키며, Reye syndrome의 발생과 관련이 있다. C형 인플루엔자는 대부분 증상이 없으므로 사람에서 감염예 보고는 거의 없으며, 유행적 발생과의 관련도 없다.
인플루엔자 바이러스는 항원변이라는 독특한 특징을 가지고 있는데, 크고 작은 항원변이는 거의 매년 일어나며 이러한 항원변이를 통하여 계속적으로 인플루엔자의 유행이 초래된다. 항원변이에는 항원대변이(antigenic shift)와 항원소변이(antigenic drift)의 2가지가 있으며, 인플루엔자 바이러스 표면의 H와 N이 중요하게 관여한다. 특히 H가 중요한데 H에 대한 항체가 감염을 중화하는 방어 역할을 하기 때문이다. antigenic shift는 H 또는 N의 변화에 의해 항원이 기존의 것과 전혀 다른 새로운 H나 N으로 바뀌는 것이다. 예를 들면 H3가 H2로, N1이 N2로 새롭게 바뀌는 것 등이다. 이런 항원의 대변이는 대유행(pandemic)과 관련이 있다. 항원 대변이는 A형 인플루엔자에서 주로 일어나는데, 서로 형이 다른 바이러스가 한 개체 내에서 이중 감염이 일어나 유전자 재조합을 일으켜 새로운 신형 바이러스가 생기고 이에 대한 면역력이 없는 사람들에게서 대유행을 일으키는 것으로 생각된다. 항원 소변이는 A형 및 B형 인플루엔자에서 발생하며, 한가지 인플루엔자 아형에서 약간의 항원변화가 생기는 것으로 H나 N을 지령하고 있는 RNA에서 point mutation이 발생해서 하나 또는 몇 개의 아미노산의 변화로 초래된다. 이러한 항원소변이는 거의 매년 일어나게 되며, 인플루엔자 유행(epidemic)의 원인이 된다.
3. 역학
1) 인플루엔자 유행(epidemic)의 특징
인플루엔자는 전염성이 대단히 높은 급성 호흡기 감염으로 오래전부터 인류에게 커다란 위협이었다.
항원대변이를 통해 약 10년에서 40년마다 인플루엔자 대유행이 발생하고 그 기간 사이에 소변이로 인해 매년 또는 2-3년마다 소유행이 발생한다. 북반구에서 인플루엔자 유행은 늦가을에서 시작되어 초봄까지 이어진다. 남반구에서 유행은 북반구에서보다 6개월전 또는 후에 시작된다. 산발적인 유행이 가족, 학교 및 고립된 지역사회에서 발생될수 있다. 지역적인 유행은 특징적인 양상으로 나타나는데, 유행은 갑자기 시작되어 2-3주에 정점을 이루며 5-6주간 지속된다. 높은 감염력, 짧은 잠복기, 비인두 분비물중 바이러스의 대량분비, 바이러스 분비기간 등이 폭발적 인플루엔자 유행의 특징이다. 일반적으로 먼저 소아에서 급성호흡기 질환자의 증가가 첫 신호이며, 경우에 따라 시설에 수용중인 환자들에서 급성 열성 호흡기 질환의 증가가 먼저 나타날 수도 있다. 이후에 성인에서 인플루엔자 의사환자(influenza-like illness)가 곧 증가하게 되고, 다음으로 폐렴, 만성 심폐질한 환자의 증상악화, 입원의 증가가 따른다. 또 노년층에서 폐질환과 인플루엔자에 의한 사망률이 증가하게 된다. 이런 유행기에는 약 10-20%의 발병률을 보이고 특히 일부 연령층이나 취약층에서는 약 40-50%의 발병률이 나타날 수 있다.
1977년 러시아 독감(H1N1)의 대유행 이후 현재까지 전 세계적으로 A형 H3N2와 H1N1, B형 세가지 바이러스가 동시에 매년 유행하며, 때로는 동시에 출현하지만, 대개 한가지 아형이 주류를 이루게 된다. A형 인플루엔자는 거의 매년 계절적으로, 특히 북반구에서는 겨울철에 발생한다. 인플루엔자는 온대지방에서는 11월부터 3월까지 유행하며, 열대지방에서는 연중 발생한다. 반면 B형 인플루엔자는 덜 빈번하게 유행을 일으킨다. 매 유행을 일으키는 인플루엔자의 subtype은 매우 중요한 의미를 갖는데 예를 들면 인플루엔자 A형 H3N2 subtype은 A형 H1N1보다 심한 임상상을 나타내며, 병독성에 있어서 중간정도를 나타낸다.
인플루엔자는 바이러스가 변이를 일으킴으로써 매년 겨울철에 유행하여 국민 다수가 이환됨으로써 개개인의 피해가 심각할 뿐만 아니라, 국가적으로도 막대한 경제적 손실을 초래하고 있다. 인플루엔자의 유행은 특히 만성 심폐질환을 앓고 있는 노약자나 소아에서 폐렴 등의 치명적인 합병증을 초래하거나 만성적인 기저질환의 악화를 유발하여 사망할 수 잇으며, 건강인에서도 심한 증상으로 인하여 사회 경제적 활동이 저하된다. 인플루엔자는 주기적인 유행을 통해 높은 사망률과 유병률을 유발하며, 인플루엔자 유행시에 지역사회에서 폐렴의 증가, 인플루엔자 유사질환에 의한 입원의 증가, 사망률의 증가 등을 통해 나타나게 된다. 인플루엔자 유행으로 5-6일간의 활동 제한과 평균 약 3일간의 학교 결석 또는 직장 결근을 유발하게 된다. 따라서 이로 인한 피해는 국가적으로 볼 때 큰 손실이다. 인플루엔자 감염율은 소아에서 가장 높으며, 사망률은 인플루엔자 유행시에 발병률은 소아에서 높은 반면 중증 경과 및 사망률은 65세 이상 노인 및 만성적인 내과 질환을 갖고 있는 고위험군에서 가장 높다. 천식이나 만성 호흡기 질환, 만성대사질환, 신기능 장애 환자, 혈색소병증, 면역결핍증 환자 등에서 특히 유병률과 사망률이 높다.
2) 인플루엔자 유행의 사회경제적 영향
3) 조류 인플루엔자(H5N1, H9N2)의 유행
4. 국내 인플루엔자 발생 현황
우리나라는 인구밀도가 매우 높은 나라중의 하나이며, 국민의 78.5%가 도시지역에 집중하여 살고 있는 바, 이러한 인구 밀집 환경은 인플루엔자 바이러스 전파에 이상적인 조건이 되고 있다. 전체 인구 중 65세 이상 노인이 차지하는 비율이 1960년 2.9%에서 1999년 7%로 계속 증가되는 추세를 나타내고 있다. 결론적으로 우리나라는 높은 인구 밀도, 노인 인구 및 만성질환자의 증가로 인플루엔자로 인한 이환 및 사망률이 증가될 위험성이 있다.
국내에서는 1997년부터 국립보건원 호흡기바이러스과를 중심으로 전국 인플루엔자 감시체계가 시작되어 인플루엔자 발생 현황 자료가 축적되어 왔다. 1997년부터 1999년 절기까지 70여 민간 감시기관이 참여하였고, 2000-2001년 절기부터는 전국적으로 보건소 및 민간의료기관 500여곳과 17개 시도 보건환경연구원이 참여하는 KISS(Korean Influenza Surveillance Scheme)로 확대 개편되었다. KISS는 임상감시쳬계와 실험실 감시체계로 구성되며, 임상감시체계는 의료기관 내원환자중 인플루엔자 의사환자(influenza-like illness, ILI)의 분율을 감시하여 인플루엔자 유행의 조기포착과 신속한 방역 대비수립을 목적으로 한다. 실험실 감시체계는 ILI 환자로부터 인플루엔자 바이러스를 분리하여, 유행주의 형 및 아형을 분석하여, 예방백신의 효능을 예측하고, 조류독감 바이러스 등 변종 바이러스형의 출현을 탐지하고자 한다.
1) 외래 내원환자중 인플루엔자 의사환자(ILI) 발생현황
ILI의 정의는 발열(>37.8℃), 기침, 인후통을 가진 환자로 하여 표본의사들이 주간단위로 전체 진료 환자수와 ILI 환자의 발생분율이 약 10월경부터 증가하기 시작하여 12월말부터 1월초에 정점을 이루었다가 감소하는 추세를 보였다. 대개 12월 3,4주에서 다음해 1월 1,2주째에 인플루엔자 환자의 발생이 최고조를 이룬다. 이는 북반구의 여러나라에서와 같은 유행으로 4-6주간 환자발생이 폭발적으로 나타나는 경향에 일치하는 소견이다.
2) 인플루엔자 절기중 첫 인플루엔자 바이러스 분리
인플루엔자 감시체계가 처음 시작된 1997-1998년 절기에 인플루엔자 바이러스 분리의 첫 보고는 1997년 12월 22일 대구에서 분리된 A형 바이러스였고, 1998-1999년 절기에는 1998년 11월 3일 부산에서, 1999-2000년 절기에도 1999년 10월 14일 부산에서 A형 바이러스가 분리되었다. 각 절기 첫 분리주는 미국 CDC에 있는 WHO 인플루엔자 센터에 보내어 학인한 결과 3절기 모두 Influenza A(H3N2)/Sydney/05/97주로 확인되었다.
3) 인플루엔자 바이러스 분리결과
인플루엔자 바이러스 분리현황을 보면, 1996-1997년에 A형/H3N2가 4주 분리되었다. 1997-1998년 절기에 2,071건의 검체로부터 132주(6.4%)의 인플루엔자 바이러스를 분리하였으며, A형/H3N2 128주, A형/H1N1 4주 분리되었다. 1998-1999년 절기에는 A형/H3N2 110주, A형/H1N1 154주, B형 4주가 분리되었으며, 유행초기에는 A형/H3N2가 분리되기 시작하여 이후 A형/H1N1이 우세하게 분리되어 전년가는 다른 양상을 보였다. 1999-2000년 절기에는 A형/H3N2 194주, A형/H1N1 2주, B형 32주가 분리되어 B형이 증가된 양상을 나타내었고, 전년과 마찬가지로 유행초기에는 A형/H3N2가 주로 분리되기시작하였고, 이후 A형/H1N1이 주로 분리되었다. 인플루엔자 바이러스 배양 양성률은 1997-1998년 6.4%, 1998-1999년 51.1%, 1999-2000년 24.7%로 점차 증가후 안정적인 추세를 나타내고 있다.
1997년 이래 국내 유행 인플루엔자 바이러스주와 WHO 권장 인플루엔자 백신포함 바이러스주를 비교하엿을 때, 유행주도 A/Sydney/5/97(H3N2) 유사주로 1997-1998년 절기를 제외하고는 WHO에서 권장한 백신주와 일치하였다.
이상 3년간의 국내 인플루엔자 감시결과, 인플루엔자는 해마다 유행하며, 주로 12월, 1월에 가장 많이 발생하고, 인플루엔자 A형 H3N2, A형 H1N1, B형이 동시에 유행되고 있는 양상을 보였고, 1998-1999년 절기를 제외하고는 A(H3N2)가 주된 유행주로 분리되었다.
5. 임상상 및 합병증
인플루엔자는 감염된 환자의 호흡기로부터 분무(aerosol) 또는 도말(droplet)전파에 의해 감염된다.
드물지만 직접 접촉에 의해서도 전파된다. 바이러스는 기관 및 기관지 호흡기 상피세포에 흡착되고 침투하여 증식되고 체세포를 파괴하여 증상을 초래한다. 잠복기는 보통 2일(1-5일)이며, 인플루엔자 증상의 심한 정도는 항원적으로 유사한 바이러스에 대한 과거 면역학적 경험의 존재여부와 관련이 있다. 전염성은 증상시작 1-2일전부터 시작하여 4-5일간 가장 높다. 바이러스혈증은 생기지 않으며, 바이러스는 5-10일간 호흡기 분비물로 배출된다. 일반적으로 감염된 사람들의 약 50%만이 인플루엔자의 전형적인 증상을 나타낸다. 전형적인 증상은 갑작스런 고열(38-40℃), 마른기침, 인후통, 콧물이 있으면서 두통, 근육통, 피로감 등이다. 무증상에서부터 심한 원발성 바이러스성 폐렴, 그리고 사망을 초래한다. 전신증상과 열은 보통 2-3일간 지속되며, 5일 이상 지속되는 경우는 드물다. 급성 증상은 2-4일간 지속되나 기침과 권태는 2주까지 갈수 있다. 기타 증상으로 rhinorrhea, 두통, 흉골하 작열감, 안구증상(안통 및 광과민 안통)들이 잇다. 인플루엔자의 주요증상들은 모든 연령층에서 공통적이지만, 나이에 다라 증상 도는 증후가 다르게 나타나기도 한다. 특히 유아 및 소아에서는 비특이적 열성질환 또는 다른 호흡기 바이러스(parainfluenza, RSV)에 의한 croup, 모세기관지염, 기관지염 등 호흡기 질환의 양태로 나타난다. 오심, 구토, 설사 및 복통 등 위장관 증상이 소아에서 빈번하다. 때로 열성 경련이 첫 증후로 나타나기도 한다. 유아에서 인플루엔자의 증상이 세균성 패혈증과 유사하게 나타날 수 있다. Aspirin 또는 acetaminophen에 의해 증상이 경감이 되지만 aspirin은 유아, 소아 및 청소년들에서는 인플루엔자 감염후 Reye syndrome의 위험 때문에 사용해서는 안된다. 회복은 보통 빠르며 일부에서는 수주동안 우울증과 쇠약감(기력 또는 에너지의 소실)을 호소할 수 있다.
인플루엔자의 가장 흔한 합병증은 폐렴이며, 대부분이 2차 세균성 폐렴(즉, S. pneumoniae, H.influenza, 또는 S. aureus)이다. 인플루엔자 바이러스 폐렴은 드문 합병증으로 사망률이 높다. Reye syndrome은 어린이에서만 발생되는 합병증으로 기본적으로 B형 인플루엔자 바이러스(또는 VSV)와 관련이 있으며, 심한 구토증 및 정신혼미의 증상으로 나타나서 뇌부종으로 인한 혼수로 발전된다. 기타 합병증으로 심근염, 만성 기관지염 및 기타 만성 폐질환의 악화 등이 있다. 사망은 1000명중 0.5-1명이며, 대부분이 65세 이상의 연령에서 발생한다.
6. 인플루엔자의 실험실 진단
인플루엔자의 임상적 진단은 지역사회에 인플루엔자가 유행하는 동안 내원한 환자가 특징적인 임상소견을 나타내는 경우 의심할 수 있다. 인플루엔자의 확진은 실험실 검사로 내려지며, 개별환자의 치료, 감염관리에 중요한 역할을 하며, 아울러 공중보건학적으로 중요한 수단이된다. 인플루엔자의 정확한 진단은 고위험군 환자에서 항-인플루엔자 치료제가 적시에 투여되므로 합병증 발생의 위험을 줄일수 있다. 또한 불필요하게 항생제가 남용되는 것을 줄일수 있으며, 병원(특히 양로원 등)내에서 인플루엔자의 유행시 조기진단으로 전파차단을 효과적으로 수행하는데 도움이 된다.
실험실적 진단법은 인플루엔자 바이러스 분리, 바이러스 항원(단백)의 검출, 바이러스 핵산의 입증, 혈청학적 검사 등 4가지로 대별할 수 있다. 검체로는 혈청학적 검사이외에는 비인두 및 인두 도찰물, 비강 흡인물 등이 사용된다. 임상 검체의 적절한 채위 및 처리가 양성진단의 확률을 높이는데 매우 중요하다. 어떤 검사법을 선택할지는 원하는 정보의 성격에 따라 달라진다. 항원 검사(antigen detection) 또는 직접면역형광 검사(DIF) 등은 항바이러스제 치료 결정과 감염관리를 위한 신속한 진단이 생명인 일차 진료의 또는 병원내에서 매우 유용한 검사법이다. 이러한 검사법들은 신속하고 편리한 반면 인플루엔자 바이러스주를 분리할 수 없으므로 항원의 성격이 규명되지 않는다.
1) 바이러스 분리
바이러스 분리는 인플루엔자 실험실진단의 표준방법이다. 바이러스는 발병 3일이내에 인후 및 비인두 도말로부터 분리할 수 있다. 배양은 바이러스 증식이 용이한 세포 배양 또는 계태 양막 또는 요막강(amniotic or allantoic sac)에 접종하며, 통상 양성 배양결과보고는 2-10일, 음성 결과는 10-21일이 소요된다. 몇몇 검사실에서는 신속배양법(Shell vial culture)을 사용하는데 임상 검체를 단세포층에 놓고 원심분리를 한후 면역형광법으로 바이러스 항원을 염색한다. 신속 배양법도 검사결과까지의 시간은 단축시켰으나, 임상에서 항바이러스 요법을 결정하는 데에 도움이 되지 못한다. 결과적으로 바이러스 배양시간이 많이 걸리므로 국소적인 유행을 규명하기 위해서 필수적이지만, 진료실에서 개별 환자들의 항바이러스제 투약 치료여부를 결정하는데 별 도움이 되지 않는다. 또한 바이러스 분리는 바이러스주의 항원 및 유전적 특성 규명이 백신 생산에 포함되는 바이러스주들을 선택하는데 중요한 기초가 되므로 매우 중요하다.
2) 신속 항원 검사법(rapid antigen test)
인플루엔자 바이러스 단백의 검사법은 최근 많은 발전이 있었으며, 새로운 진단키트는 신속하고 편리한 장점이 있다. 이러한 상품화된 진단시약들은 배양 또는 PCR에 비하여 예민도가 낮으나, 실제 진료실에서 직접 검체를 채취하여 30분 이내에 진단함으로써 항바이러스 요법여부를 결정할 수 있는 장점이 있다. Directigen Flu A(Becton Dickenson)는 오직 A형 인플루엔자 바이러스만을 검출하는데 비하여, FLU OIA(Biostar)는 A 및 B형 인플루엔자 바이러스를 모두 검출할수 있다. 신속 항원 진단법은 바이러스 항원 특성 규명이 안되고, 가격이 비싼 것이 단점이지만 간편 신속한 장점으로 사용이 늘어날 추세이다.
3) 바이러스 핵산의 검출
임상검체로부터 인플루엔자 바이러스 핵산(RNA)의 검출은 특이 oligonucleotide primer를 이용한 reverse transcription PCR을 시행함으로써 가능하다. 인플루엔자 바이러스의 형 및 아형에 특이한 primer도 사용할 수 있으며, 기타 호흡기 바이러스(예, RSV)등을 포함한 multiplex PCR로서 동시에 감별진단이 가능하다. PCR은 예민도가 매우 높은 검사법으로서, 실험실내에서 검체간 교차오염을 주의하여야 한다.
4) 혈청학적 검사
인플루엔자의 혈청학적 진단은 급성기와 회복기 혈청간 인플루엔자 특이 IgG항체가가 4배이상 유의하게 증가되는 것으로 한다. Hemagglutination inhibition(HI), EIA, complement fixation 또는 neutralization검사법 등이 있으며, 가장 중요한 것은 HI 검사로서 바이러스가 사람 또는 닭의 적혈구와 응집하고, 특이 항체로 응집이 억제되는 것을 관찰하는 것이다. 발병 5일 이내 급성기 혈청, 10-21일후 회복기 혈청의 두 번 채취의 번거로움이 혈청학적 진단법의 약점이 되고 있다. 인플루엔자 항체 검사법은 환자의 치료 결정에는 쓰이지 않으며, 인플루엔자의 혈청학적 연구, 백신의 면역원성 연구 및 전국적인 유행 감시사업의 수단으로써 유용하다.
7. 인플루엔자의 관리 및 예방
1) 인플루엔자 백신
인플루엔자에 대한 가장 많은 효과적인 예방책은 매년 예방접종을 받는 것이다. 인플루엔자 백신은 불활화 전세포(inactivated whole virus) 백신으로부터 시작하여 최근 개선된 분편(split virus) 백신 및 아단위(subunit virus) 백신에 이르기가지 오랜 역사를 가지고 있다. 인플루엔자 백신에 포함되는 바이러스주는 다가오는 절기에 유행을 일으킬 것으로 예측되는 새로운 바이러스주들과 항원적으로 일치되는 것들로 매년 갱신된다. 매년 2월말에 WHO에서는 그해 겨울철에 유행할 것으로 예상되는 A형 H3N2, A형 H1N1 및 B형 바이러스 3가지를 백신 후보주로 발표한다. 분편백신은 부작용이 적으므로 소아들에서 사용이 추천된다. 인플루엔자 불활화 백신의 약점은 점막 IgA 항체와 세포매개면역 반응의 유도가 낮으며, 노인에서 면역원성과 효과가 낮다는 것이다. 한랭적응 약독화 비강백신(cold-adapted, attenuated, live intranasal vaccine)은 지난 20년간 개발되어 왔는데 특히 러시아에서 성인 백신 접종에 사용되어져 왔다. 백신의 예방효과는 2회 접종 소아에서 A형 인플루엔자(H3N2)에 대해 96%, B형 인플루엔자에 대해서 91%이다. 건강 성인에서 약독화 인플루엔자 백신은 발열성 상기도질환, 발열성 호흡기 질환으로 인한 결근일수, 병의원 진찰횟수, 항생제 사용 등을 감소시켰다. 비강투여 생백신의 장점은 점막면역반응(인면역 및 세포매개면역에 더하여) 유도, 투여의 편리성, 적절성 등이다. 생바이러스 백신은 사백신에 비하여 장기간 지속되는 광범위 면역반응을 유도할 수 있다. 현재가지 FDA공인은 받지 못하였으나 수년이내에 소아들에서 사용되어질수 잇을 것이다.
인플루엔자 유행시 이환율과 사망률이 증가하는데 인플루엔자 백신접종으로 이를 rkat시킬수 있고 비용-효과면에서도 우수하다는 것이 여러 연구들에서 명확히 증명된 바 있다. 인플루엔자 백신은 발병을 완벽히 예방하지는 못하지만 임상 증상 및 경과의 완화, 입원율 및 사망의 위험을 낮추는 효과가 있다. 병원직원들의 예방접종은 결근율을 낮추며, 특히 양로병원에서는 입원환자들의 사망률을 낮춘다.
인플루엔자 백신은 특히 고위험군에서 사망이나 이환을 감소시키며 비용-효과면에서 우수함이 잘 알려져 있다. 현재 사용되는 백신은 불활화 백신(inactivated vaccine)으로 예방효과는 70-90%정도로 예상하며, 나이와 기저 질환 유무, 유행주와 백신주의 일치도 여부에 따라 다르다. 인플루엔자 백신의 효능은 백신주와 유행주의 유사성, 나이 및 피접종자의 면역기능(건강상태)에 따라 다르게 된다. 백신은 건강한 젊은 성인에서 백신주가 유행주와 유사하다면, 90%이상에서 감염을 예방하는 효과가 있다. 요양원에 입웒 있는 노인에서 인플루엔자 임상증상의 방어율은 30-40%로 나타났으나 합병증을 막는 정도는 더 높고 특히 사망을 줄이는 효과는 더 높게 나타났다. 노인층에서 백신은 입원을 예방하는데 50-60%에서 효과가 있고, 사망을 예방하는데 80% 효과적이다. 인플루엔자 예방접종은 인플루엔자에 의한 합병증(입원, 사망)을 줄이는 것이 제 1목적이며, 65세 이상의 노인, 나이에 관계없이 만성 기저질한이 있거나 아스피린을 상복하는 6개월에서 18세사이의 어린이가 1차 대상이 되며 또한 이런 환자들에게 인플루엔자 바이러스를 전파시킬 위험도가 높은 의료인과 환자 가족이 포함된다.
인플루엔자는 온대지역에서 12월부터 3월사이에 가장 많이 발생된다. 백신은 유행전 2-4개월 사이에 맞아야 가장 효과적이다. 매년 접종되어야 하며, 9월에 시작되어야 하면, 매년 정기적으로 내원하는 사람들에 대하여 접종되어야 한다. 백신접종이 권장되는 고위험군에 대한 백신접종 운동이 10월부터 11월 중순가지 시행되어야 한다. 백신은 인플루엔자가 시작된 시기 또는 그 이후까지도 접종되어야 한다. 대부분의인플루엔자 예방접종이 12월가지 완료되지만(특히, 고위험군), 인플루엔자 절기내내 접종이 되어야 한다. 9세 이상에서는 매년 인플루엔자 백신 1회 접종을 하면 된다. 6개월에서 9세 사이 소아는 처음으로 인플루엔자 백신을 접종 받는 경우 1개월 간격으로 2회 접종받아야 된다. 발열 부반응을 일으킬 가능성이 낮으므로 소아에서는 오직 분편백신(split vaccine)만이 접종되어야 한다. 불활화 백신은 근육주사로 투여되어야하며, 피내, 피하, 국소 또는 점막으로 투여되어서는 안된다.
임산부가 인플루엔자에 걸린 경우 심박수, 심박출량, 산소 소비량의 증가, 폐활량 감소, 면역기능 변화 등으로 인플루엔자의 중증 합병증이 발생될 위험성이 증가된다. 임산 2기 또는 3기에 있는 임산부가 비임산부에 비하여 인플루엔자 관련 합병증으로 병원에 입원할 가능성이 4배이상 증가된다. 미국예방접종 심의위원회(ACIP)는 인플루엔자 절기에 임신 14주 이상인 여자는 백신을 맞도록 권고하였다. 그러므로 12월부터 3월사이에 임신중인 사람은 인플루엔자 백신 접종의 적응이 된다. 고위험 내과질환이 있는 임신부는 임신주산기에 상관없이 인플루엔자 절기 이전에 예방접종이 권장된다. 고위험군 환자와 접촉이 산기에 상관없이 인플루엔자 절기 이전에 예방접종이 권장된다. 고위험군 환자와 접촉이 있는 사람들도 예방접종의 적응이 된다. 의료기관종사자, 양로원 근무자, 고위험군 환자의 동거 가족등이 해당된다. 이들은 좀더 젊고 건강하므로 예방접종으로 노인보다 보호를 받을 수 있다. 모든 의료기관 종사자들은 매년 인플루엔자 백신접종을 받아야 된다. 대상으로는 의사, 간호사, 기타 병원직원, 외래에서 고위험 환자를 접촉하는 사람, 고위험 환자들을 접촉하는 사람(가정 방문간호사, 자원봉사자, 간병인) 등이 된다. 여태까지의 자료로는 HIV 감염자는 인플루엔자에 걸리면 장기간 증상이 지속되며, 인플루엔자로 인한 합병증의 위험이 높다. HIV 감염자의 다수가 인플루엔자 백신 접종후 예방이 가능한 충분한 항체가에 도달된다. 그러므로 많은 HIV감염자가 인플루엔자 백신 접종으로 이득을 본다. 필수적인 공공 서비스 종사자, 학교 또는 eokrryrl관에 있는 사람, 학생 등도 인플루엔자 절기 중 인플루엔자에 걸려 중요한 일을 방해받는 것을 최소화하기 위해 예방접종의 적응이 된다. 외국 여행자도 필요하다면 접종받아야 한다. 외국여행중 인플루엔자에 걸릴 위험은 여행계절, 여행수단 및 여행지 등에 따라 다르다. 열대지역에서는 연중 인플루엔자가 발생된다. 남반구에서 인플루엔자는 4월부터 9월이 유행기간이다. 누구든지 인플루엔자에 걸리길 원하지 않는 사람들도 접종의 대상이 된다.
2) 항바이러스제
인플루엔자 치료제로서 M2억제제인 amantadine, rimantadine이 현재까지 사용가능하였으며, 약제 자체의 부작용 및 내성 발현등 단점으로 말미암아 널리 사용되지 못하였다. 최근 전혀 새로운 작용기전의 인플루엔자 치료제로서 neuraminidase 억제제인 zanamivir와 oseltamivir가 개발되어 유럽 및 미국 등지에서 인플루엔자 환자의 치료에 사용되기 시작하였다. Neuraminidase 억제제는 인플루엔자 예방효가도 있어서 인플루엔자 백신의 보조제로서 필요한 경우에 유용하게 사용될 것으로 기대된다. 그러나 어디까지나 항바이러스제는 인플루엔자 백신의 대체제가 아닌 보조제로만 사용되어야 한다.
8. 결론
우선, 실험적인 약독화 비강 투여 인플루엔자 3가 백신이 소아에서 인플루엔자 A H3N2 및 인플루엔자 B에 대하여 예방효과가 우수하였다. neuraminidase분자구조에 기초한 새로운 항바이러스제제가 개발되어 임상에서 연구되어 인플루엔자 A 및 B에 효과가 입증되었다. 새로운 항바이러스제제의 개발은 자연 신속한 진단 검사법의 개발을 촉진하였다.
인플루엔자는 매년 유행하면서, 특히 노인을 비롯한 고위험군 환자들에서 높은 이병률과 사망률을 나타낸다. 지난 30여년간 불활화 인플루엔자 백신을 접종하는 것에 인플루엔자 예방 및 관리의 핵심이었다. 그러나 계속적인 인플루엔자의 d행 및 대유행 발생의 우려는 인플루엔자의 예방 및 관리에 있어서 새로운 방법의 개발이 요구되어져 왔다. 지난 수년간 인플루엔자에 있어서 몇가지 진전이 있었다. 첫째, 최근까지도 신속 정확한 진단법의 부재로 임상의들은 휴식과 대증요법으로만 치료하는 것이 고작이었는데, 의사 진찰실에서 20분 이내에 진단이 가능한 신속 항원 검사법의 개발은 인플루엔자의 특이 항바이러스 요법의 결정과 불필요한 항생제 남용의 기회를 낮춤으로써 양질의 치료가 가능하게 되었다. 둘째, 기존의 인플루엔자의 치료 및 예방에 사용되었던 M2 억제제(amantadine, rimantadine)는 A형 인플루엔자에만 효과적인 좁은 항바이러스 영역, 무시할수 없는 중추신경계 부작용 및 신속한 내성 출현 등의 약점으로 널리 사용되지 못하였다. Neuraminidase 억제제(zanamivir와 oseltamivir)는 컴퓨터로 설계되어 합성된, 새로운 계열의 약제로서 넓은 항바이러스 범위(A 및 B), 우수한 항바이러스 효과, 낮은 부작용, 낮은 내성출현 등의 장점으로 인플루엔자 치료 및 예방에 선택의 폭을 넓혀 주었다. Neuraminidase억제제가 인플루엔자의 예방에 있어서 백신의 보조제로서 매우 유용할 것으로 생각된다. 셋째, 한랭적응, 약독화 인플루엔자 백신으로 보다 우수한 예방효과 및 소아에서의 안전한 사용 등의 장점으로 앞으로 유용하게 사용될 것이다. 이상과 같은 인플루엔자의 진단법, 항바이러스제 및 백신의 새로운 개발은 좁게는 진료실에서 개별 환자의 치료수준을 높일수 있을 뿐만 아니라, 넓게는 인플루엔자의 유행 또는 대유행을 예방 및 관리할수 있는 수단이 확대 가능하게 되었다.