Community-acquired infection 대장경 정리

Septicemia & septic shock, FUO

1. sepsis: i) 구강온도 38℃이상 or 36℃이하 ii) RR>20회 or PaCO2 <32

iii) HR >90 iv) WBC > 12,000 or <4,000 or band >10%

위 4가지 중 2가지가 의심되거나 증명될 때 SIRS(systemic inflammatory response

syndrome)이라 하며, 원인균이 증명되거나 의심될 때 sepsis라 한다.

2. severe sepsis: organ dysfunction sign이 한 개이상 있을 때

= hypoperfusion or hypotension(metabolic acidosis, altered mental status, oliguria or

ARDS)

3. septic shock; fluid resuscitation후에도 hypotension이 교정되지 않을 때

* hypotension: SBP < 90 mmHg or baseline보다 40 mmHg이상 떨어져 있을때

4. 세균이 만들어내는 가장 강력한 endotoxin? LPS(lipopolysaccharide)

endotoxin에 대한 host response에 중심적 역할을 하는 cytokines? TNF-α

5. major pyrogenic cytokines: IL-1α, β, TNF-α -> PG E2를 생성시켜 fever일으킴

(aspirin은 중간과정 차단)

6. steroid는 cytokine의 합성을 감소시키고 조직에서 cytokine의 효과를 감소시킨다.

aspirin은 cytokine의 생성을 감소시키지 못한다.

NSAID는 열과 myalgia를 감소시키지만 간에서의 acute phase response에는 영향을

주지 않는다.

7. sepsis의 중요한 합병증 4가지

cardiopulmonary(septic shock), renal complication(ARF)

coagulation abnormality(DIC), neurologic(polyneuropathy)

8. sepsis때 치료

균배양검사후 즉시 경험적 항생제를 최고용량으로 사용

infection source 제거(예, catheter remove)

hemodynamic support: vasopressor, fluid replacement하여

PCWP 14-18 mmHg, CVP 10-12 cmH2O유지 -> urine output 30 mL/hr유지

9. postsplenectomy bacterial sepsis 원인균 3가지

S. pneumococcus > H. influenza > N. meningitidis

FUO

10. FUO의 정의

1) classic: 3주이상 지속된 열, 3회의 외래방문 혹은 입원하여 3일동안 검사하여 원인을

알수 없을 때. infection, malignancy, inflammatory ds, drug fever

2) nosocomial: 입원환자에서 열날 때, 3일이상 검사해도 원인을 못찾을 때

septic thrombophlebitis, sinusitis, C. difficile colitis, drug fever

3) neutropenic: ANC <500의 환자가 원인모르게 열날 때, 3일이상 검사해도 원인을

못찾을 때: perianal infection, aspergillosis, candidiasis

4) HIV-associated: 외래에서 4주이상, 입원하여 3일이상 검사해도 원인을 못찾을 때

MAI infection, Tuberculosis, NHL, drug fever

11. FUO를 일으키는 종양

NHL, Hodgkin's disease, leukemia

RCC, hepatoma

12. 열을 반드시 조절해야 하는 경우

41℃이상, 소아의 febrile seizure, 임산부, cardiopulmonary or cerebral function장애

Infective endocarditis

13. native valve endocarditis의 원인균:

1) Streptococci(55%): 그중 S. viridans(75%), S. bovis(20%)

2) Enterococci

3) Staphylococci

4) HACEK group

14. Streptococcus bovis(Group D streptococcus)에 의한 native valve endocarditis의 특징

: 노인에 많고 1/3이상에서 malignant or premalignant GI lesion(colon cancer, villous

adenoma or polyp)이 동반된다.

15. Enterococci에 의한 native valve endocarditis

Enterococci는 GIT, urethra, mouth의 상재균이다.

따라서 많은 환자에서 심내막염이 생기기전 GUT manuplation이나 trauma, disease

history가 있다.

16. Group D streptococcus

Enterococci : E. faecalis, E. faecium

Non-enterococci : S. bovis

17. prosthetic valve endocarditis: 60세 이상 남자에 많다.

원인균: Staphylococci(S. epidermidis > S. aureus)

18. prosthetic valve endocarditis 경험적 항생제

: vancomycin + gentamicin + rifampin

19. infective endocarditis때 immune complex에 의해 야기되는 면역현상

: GN, arthritis, vasculitis(splinter hemorrhage, Roth spot, Osler node, Janeway lesion,

petechiae) sterile meningitis, RA factor(+)

20. 심내막염에서 심잡음이 들리지 않는 경우 2가지

i) early acute endocarditis

ii) IV drug abuser with rapid tricuspid valve destruction

21. infective endocarditis때 보일수 있는 mucocutaneous lesion

splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion, Roth spot, finger clubbing

i) splinter hemorrhage: subungal linear red streaks

ii) Osler's node: finger, toe pad의 small tender nodule

iii) Janeway lesion: palm, sole의 small hemorrhage

iv) Roth spot : oral, retinal hemorrhage

v) finger clubbing

22. infective endocarditis가 의심될 때 우선 해야할 두가지 검사?

blood culture, echocardiography

23. infective endocarditis에서 TEE 적응증

i) prosthetic valve

ii) myocardial or valve ring abscess가 의심되는 경우

iii) TTE가 기술적으로 어려운 경우

iv) infective endocarditis가 강력히 의심되나 TTE negative인 경우

v) candidate for cardiac surgery

24. S. viridans, S. bovis에 의한 endocarditis의 치료

i) penicillin 감수성(MIC ≤ 0.1 ug/ml)

: ampicillin or ceftriaxone 단일요법 4주 or gentimicin추가하여 2주

cf. prosthetic valve의 경우는 ampicillin(6주) + gentimicin(2주)

ii) penicillin 내성(0.1 < MIC < 0.5 ug/ml)

: ampicillin(4주) + gentamicin(2주) or vancomycin 단일요법

iii) penicillin 내성(MIC ≥ 0.5) : enterococci에 준해 치료

25. enterococci에 의한 endocarditis의 치료

먼저 high level aminoglycoside resistance test를 시행한다.

i) 고도내성이 없는 경우: ampicillin(vancomycin) + gentamicin 4주이상

prosthetic valve의 경우엔 6주

ii) 고도내성이 있는 경우: ampicillin 고용량 장기치료(8-12주)

<암기> 4 or 2+2 (6 + 2)

4 + 2 (6 + 2)

4 + 4 (6 + 6)

8-12

26. Staphylococcus에 의한 endocarditis

i) native valve : nafcillin(or cefazolin)(4-6주) + gentamicin(3-5일)

vancomycin은 가급적 사용하지 않는다.

rifampin도 일반적으로는 사용하지 않는다.

ii) prosthetic valve : nafcillin(6주) + gentamicin(2주) + rifampin(6주)

<암기> 4-6주 (6+2+6)

27. S. aureus에 의한 endocarditis에서 vancomycin이 β-lactam보다 좋지 않은 이유?

i) unpredictable pharmacokinetics

ii) slower bactericidal activity

iii) poor penetration to vegetation

28. high level of aminglycoside resistance

GM MIC > 2000 ug/ml

SM MIC > 500 ug/ml

=> ampicillin(vancomycin) 단독사용(8-12주)

29. infective endocarditis에서 수술을 고려해야 하는 경우

1) 해리슨

i) 항생제로 완치가 어려울 때

ii) 치료중 persistent bacteremia

iii) 적절한 치료후 재발

iv) severe valve dysfunction에 의한 heart failure

v) myocardial or valve ring abscess

vi) 적절한 치료에도 불구하고 recurrent embolism

vii) AV endocarditis with 1st & 2nd degree AV block

viii) valvular dysfunction or dehiscence & myocardial invasion

2) Braunwald

① Absolute indications

i) moderate to severe CHF d/t valve dysfunction

ii) unstable prosthesis

iii) uncontrolled infection: persistent bacteremia, ineffective antimicrobial tx, fungal

endocarditis, relapse after optimal tx(prosthetic valve)

② relative indications

i) persistent extension of infection

ii) S. aureus endocarditis: AV, MV, prosthetic valve

iii) relapse after optimal tx(native valve)

iv) culture negative endocarditis with persistent unexplained fever(≥10 days)

v) large(≥10mm) vegetation

30. 심내막염 치료중 악화시 감별

i) myocardial abscess

ii) metastatic abscess

iii) drug fever

iv) wrong tx: wrong drug, wrong dose

v) superinfection or nosocomial infection

vi) embolism

31. 심내막염의 poor prognosis

nonstreptococcal, 노인, CHF, AV침범, valve ring or myocardial abscess, prosthetic

valve침범

* 어린이, 여자는 아님

32. 심내막염 예방이 필요한 경우: high & moderate risk

1) high risk: prosthetic valve, previous endocarditis hx(+), complex cyanotic heart

disease, surgically constructed systemic-pulmonary shunt

2) moderate risk: congenital cardiac malformation, rheumatic heart disease, HCM, MVP

with MR

3) low risk: ASD, CABG hx(+), pure MVP, innocent heart murmur,

previous Kawasaki disease without valve dysfunction, pacemaker or ICD

33. 심내막염의 예방약

1) 치과, 호흡기: S. viridans겨냥

amoxicillin 2g PO(1시간전)

PO안되면 30분전 ampicillin 2g IM or IV

allergy시 clindamycin 600mg PO(1시간전)

2) GU & GI procedure: enterococcus겨냥

high risk: ampicillin 2g IM or IV + GM 1.5 mg/kg 30분전

ampicillin 1g IM or IV + amoxicillin 1g PO(6시간후)

allergy시 vancomycin 1g IV(over 1-2hr) + GM 1.5 mg/kg(30분전)

moderate risk: amoxicillin 2g PO(1시간전)

ampicillin 2g IM or IV(30분전)

allergy시 vancomycin 1g IV over 1-2 hr(30분전에 infusion끝나도록)

34. 심내막염 예방이 필요한 GU procedure: prostatic surgery, cystoscopy, urethral

dilatation

* 예방이 필요없는 procedure: vaginal hysterectomy, vaginal delivery, C/sec,

urethral catheterization, uterine D & C, therapeutic abortion

Infectious diarrhea

35. Clostridium botulinum : neurotoxin 설사병과 관계없다.

36. traveler's diarrhea중 viral etiology: Rotavirus, Norwalk-like virus

36. 쉰음식에 의한 식중독(구토): Bacillus cereus

37. 항생제가 도움이 되는 설사

i) traveler's diarrhea: quinolone, bactrim

ii) C. difficile-associated diarrhea

iii) amebic colitis: metronidazole

iv) febrile dysenteric diarrhea

v) persistent diarrhea(2주이상)

PID

38. Chlamydia trachomatis 치료제

4+ : doxycycline, azithromycin

3+ : ofloxacin, clindamycin

2+ : ampicillin/amoxicillin

39. PID 치료

i) doxy + cefoxitin/cefotetan : N. gonorrhea, C. trachomatis

ii) clindamycin + GM : N. gonorrhea, C. trachomatis, anaerobe, GNB

UTI

40. true bacteriuria(=true infection)

i) > 105 CFU/ml

ii) symptomatic pyuria + 102 -104 /ml의 E. coli, Klebsiella, proteus, S. saphrophyticus

iii) asymptomatic pt : 2회 연속 urine culture에서 >105 CFU/ml

iv) cath ≥102 CFU/ml

v) suprapubic aspiration : any degree

* 1000배 시야에서 적어도 2개 이상의 균을 관찰할수 있으면 의미있는 세균뇨로 배양에서

105 CFU/ml이상일 가능성이 높다.

* 24시간 소변은 기생충 검사에만 의미가 있고 세균뇨 진단에는 도움이 안된다.

41. 요로감염환자에서 nitrite test가 음성인 경우

i) low dietary intake : low urinary nitrate level

ii) inadequate bladder retention

iii) prolonged storage of samples: nitrite degradation이 일어남

vi) nitrate -> nitrite로 전환이 일어나지 않는 경우

: E. faecalis, other G(+) organism, N. gonorrhea, M. tuberculosis, Pseudomonas

high urinary level of ascorbic acid

* false (+) : vaginal discharge에 contamination된 경우

42. lower urinary tract sx(LUTS) 평가를 위한 IPSS(international prostate sx score) 중

severity측정에 사용되는 항목

: stream force감소정도, intermittency, incomplete emptying, straining

43. renal cortical abscess(renal carbuncle)의 mc pathogen: E. coli

44. 신수질은 혈류가 적어 감염이 먼저 시작된다(피질보다).

45. vagina, distal urethral normal flora

: diphtheroids, streptococci, lactobacilli, staphylococcal spp.

그러나 S. saphrophyticus는 10-20%에서 감염을 유발한다.

46. common bacterial contaminants of urine cultures(= UTI 의미가 적다)

: S. epidermidis, diphtheroids, lactobacillus, Gardnella vaginalis, anaerobic bacteria

47. 신수질에 감염이 호발하는 이유

i) 1st parenchymal stop in ascending pathway

ii) relatively low blood flow, O2, pH: phagocytic delivery & activity↓

iii) medullary hypertonicity: complement activity & phagocytic activity↓

iv) locally formed ammonia: C4 activity↓, immunologically-mediated defense 감소시킴

48. 임신때 APN이 잘 오는 이유

i) ureteral tone↓

ii) ureteral peristalsis↓

iii) vesicoureteral incompetence

iv) bladder catheterization during/after delivery

49. 당뇨환자에서 요로감염 빈도가 증가하는 이유

i) autonomic bladder dysfunction

ii) impaired perfusion

iii) glycosuria

50. 원내요로감염의 위험인자(=catheter-associated UTI 위험인자)

i) 여성

ii) prolonged urinary catheterization

iii) severe underlying illness

iv) faulty catheter care

v) disconnection of cath & drainage tube

vi) lack of systemic antibiotics

51. UTI있어도 bacteriuria가 발견되지 않는 경우

i) unusual bacterial agent: M. tuberculosis, fungus, atypical mycobacteria,

Chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum

ii) bacterial multiplication저해: urine osmolality↑, urine에 urea concentration↑

pH↓, 항생제 사용시

* sterile pyuria원인

i) infection : Tb, atypical mycobacteria, anaerobic bacteria, H. influenza

ii) antibiotic tx

iii) glucocorticoid tx

iv) acute febrile episode

v) cyclophosphamide administration

vi) pregnancy

vii) renal transplant rejection

viii) genitourinary trauma

ix) prostatitis & cystourethritis

52. catheter associated UTI의 common pathogen: "PPSKE"

proteus, pseudomonas, serratia, klebsiella, E. coli

catheter유치후 매일 3-5%씩 감염위험이 증가한다.

53. acute focal bacterial nephritis

: APN중 pus를 동반하지 않는 inflammtory mass생긴 것

CT상 wedge-shaped low density lesion

54. 임신시 UTI치료

1) acute cystitis: 3-7일간 amoxicillin, nitrofurantoin, cephalosporin

2) APN : 입원하여 IV antibiotics, cepha or extended spectrum penicillin

3) recurrent UTI ; continuous low-dose nitrofurantoin prophylaxis

55. ADPKD의 UTI치료

일반적 치료를 먼저하고 치료에 대한 반응이 좋지 않을때는 cyst infection을 고려하여 cyst

penetration이 가능한 항생제를 사용한다.

: ciprofloxacin, chloramphenicol, bactrim

56. urologic evaluation이 필요한 경우

i) women with relapsing infection

ii) childhood infection hx(+)

iii) stones or painless hematuria

iv) recurrent pyelonephritis

v) most males with urinary infection

vi) septic shock

57. urologic evaluation이 필요치 않은 경우

women with recurrent infection

young men who have cystitis associated with sexual activity(uncircumcised, or AIDS)

58. UTI 예방 항균요법의 적응증

i) 6개월이내 2회이상 감염을 보인 여성

ii) sexual intercourse와 관련

iii) chronic prostatitis

iv) patients undergoing prostatectomy

v) pregnant women with asymptomatic bacteriuria

skin, muscle & soft tissue infections

59. erysipelas: S. pyogenes 치료> penicillin

60. cellulitis in DM

원인균: S. aureus, group A β-hemolytic streptococcus, aerobic GNB, anaerobe

치료: augmentin, cefoxitin, cefazolin + amikacin + metronidazole

61. erysipeloid = fish-handler's disease, G(+) rod

Meningitis

62. BBB통과가 어려운 항생제: clindamycin, 1, 2세대 cepha, EM, 3세대중에서

cefoperazone, vancomycin, aminoglycoside

BBB통과를 잘 하는 항생제: chloramphenicol, rifampin, sulfonamide

63. steroid가 항균제의 약동학에 미치는 영향

: BBB를 안정화시켜 항균제 침투를 감소시킴

64. septic cavernous sinus thrombosis

: paranasal sinusitis, face & mouth infection후,

lateral gaze palsy등 증상

원인균: mc= S. aureus

진단: MRI

치료: nafcillin or vancomycin -> 반응없으면 surgical drainage

65. aseptic meningitis의 흔한 원인 바이러스

Enterovirus(polio, coxsackievirus, echovirus), arbovirus, HIV, HSV-2

Prion disease

66. prion disease 종류

kuru, CJD, GSS(Gerstmann-Straussler-Scheinker syndrome), fatal familial insomnia,

familial progressive subcorticoal gliosis, scrapie..