Bronchial asthma 대장경 정리
1. Bronchial asthma 정의
bronchial hyperresponsiveness로 인한 dyspnea, wheezing, cough등의 반복적 발생을
특징으로 하는 chronic inflammatory disease
* 기관지 과민성 = 비특이적 과민성(nonspecific hyperreactivity)
2. asthma acute exacerbation시키는 virus
성인: rhinovirus, influenza virus
소아: RSV, parainfluenza virus
3. bronchial asthma 감별진단
i) upper airway obstruction(tumor, laryngeal edema)
ii) endobronchial disease(foreign body aspiration, neoplasm)
iii) acute LV failure
iv) carcinoid tumor
v) recurrent pulmonary emboli
vi) chronic bronchititis
vii) eosinophilic pneumonia
viii) systemic vasculitis
4. 국내에서 가장 중요한 allergen: 집먼지 진드기
Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus
5. 기관지 천식 유발약물
aspirin, NSAIDs, tartrazine(황색5호), β-blocker, sulfiting agent(방부제)
6. 기관지 천식의 예후
흡연 등으로 비가역적 변화를 가져올수 있다.
성인 기관지 천식의 약 20%는 자연관해가 올수 있다.
성인 기관지 천식의 약 40%는 나이가 들면서 호전되기도 한다.
성인 기관지 천식이 소아에서 발병한 경우보다 예후가 나쁘다.
7. 기관지 천식에서 airway inflammation과 더불어 airway remodelling이 관찰되는데
특징적인 airway remodelling소견 2가지?
Basement membrane thickening
bronchial smooth muscle hypertrophy
cf. bronchial asthma의 조직소견
i) bronchial wall에 eosinophil infiltration
ii) mucosal edema
iii) surface epithelium denudation
iv) BM thickening
v) mucosal and submucosal vessel hyperplasia
vi) bronchial smooth muscle hypertrophy
8. bronchial asthma의 pathophysiologic hallmark
i) smooth muscle contraction
ii) vascular congestion
iii) bronchial wall edema
iv) thick, tenacious secretion
9. wheezing은 흡기시보다 호기시에 더 뚜렷해진다. 그 이유?
흡기시에 흉강내 음압 때문에 흡기시에 기도 내강이 넓어지므로
10. bronchial asthma의 기도염증변화에 관여하는 세포?
mast cell, eosinophil, macrophage, neutrophil, lymphocyte, bronchial epithelium등..
11. eosinophil: 기도염증반응에서 가장 중요한 세포
electron-dense core와 electron-lucent matrix 두부분으로 구성
i) electron-dense core: MBP(major basic protein)
ii) electron-lucent matrix: ECP(eosinophilic cationic protein)
EDN(eosinophil-derived neurotoxin)
EP(eosinophilic peroxidase)
12. eosinophil의 증식, 분화, 활성화에 관여하는 cytokines: IL-3, 5, GM-CSF
cf. IL-5: 가장 중요, eosinophil의 chemotactic effect, basophil의 granule release
최근 anti-IL-5 Ab를 투여한 동물실험에서 호산구성 염증 억제효과를 보임.
13. chemotactic effect를 가지고 있는 cytokine을 통칭하여 chemokine이라 한다.
14. eosinophil이 기도조직내로 이동하는데 관여하는 eosinophil 표면 물질 및 endothelial
surface adhesion molecule?
eosinophil surface: VLA-4(very late antigen-4)
endothelial cell surface: VCAM-1(vascular cell adhesion molecule 1)
15. bronchial asthma에서 백혈구를 기도조직내로 이동시키는데 관여하는 adhesion
molecule?
1) selectin: L-selectin, P-selectin, E-selectin
2) integrin: β1 integrin(VLA-4), β2 subfamily
3) immunoglobulin gene superfamily: ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1
16. IgE binding receptor: 2 types
1) high affinity IgE receptors: mast cell, basophil
2) low affinity IgE receptors: lymphocyte, eosinophil, platelet, macrophage
17. IgE 생성 및 eosinophil분화에 가장 중요한 역할을 하는 세포: Th2 cell(type II helper T
cell)
cf. 알레르기 염증반응은 주로 Th2 cell에 의해 일어난다.
18. Th0(IL-12) -> Th1 cell: IL-2, IFN-γ, TNF-β, IL-3, GM-CSF - delayed hypersensitivity
Th0(IL-4) -> Th2 cell: IL-4, 5, 6, 10, IL-3, GM-CSF - allergic inflammation
19. IgE생성 유도: IL-4, 13 CD40
IgE생성 억제: IFN-α,γ, TNF-β, TGF-β, IL-8
20. APC는 MHC class II를 통해 T lymphocyte의 TCR(T cell receptor)에 결합한다.
21. 천식 발생에 있어서 airway disease를 일으키기 위해서는 eosinophilia 이외에도 allergen
이 필요하다.
22. 기관지 천식에서 nitric oxide는 고농도로 존재하는데 iNOS expression증가로 인해
일어난다.
고농도에서는 지속적인 조직손상과 만성천식염증을 야기한다.
천식환자의 호기가스에는 NO가 높고, glucocorticoid 치료로 낮아진다.
23. IL-1: 다양한 세포에서 생산되어 fibrosis에 관여한다.
IL-10: vitro에서 T cell cytokine분비를 억제하지만, vivo에서는 dendritic cell을 통하여
allergic response를 촉진한다.
24. 기관지 천식의 inflammatory mediators
acetylcholine, histamine, bradykinin, leukotriene, neuropeptides(substance P,
neurokinin A) nitric oxide, PAF 등..
cf. VIP(vasoactive intestinal peptide)는 기관지 확장 작용
25. * 기관지 천식은 대개는 early airway response와 late airway response가 모두 있는
dual response가 대부분이지만 EAR없이 LAR만 나타나는 isolated LAR, 또는 isolated
EAR이 존재한다.
* dual response를 보이는 환자와 isolated EAR만 보이는 환자사이에 큰 임상적 차이가
없다.
* LAR을 보인 환자는 isolated EAR만 있는 환자에 비해 specific IgE 값이 높다.
* exercise는 전형적으로 early response만 일으킨다.
26. EAR과 LAR를 모두 예방하는 약제
cromolyin sodium, nedocromil, long-acting β2-agonist
27. APC가 T cell을 활성화 시키는 기전
i) signal 1: TCR/CD3 complex로 Ag을 deliver
ii) signal 2: APC의 B7(B7-1, B7-2)과 Th cell의 CD28이 결합
cf. signal 2는 antigen-nonspecific co-stimulatory signal
B7-1(CD80), B7-2(CD86)
28. severe bronchospasm의 이학적 소견
accessory muscle use, paradoxical pulse, wheezing소실
29. 가역적 기도폐쇄란 short-acting bronchodilator투여후 FEV1이 15%, 200ml이상
증가하거나 PEFR이 15%이상 증가하는 것을 말한다.
30. methacholine challenge test에서 정상인의 6-20%에서 양성의 결과를 보이며 천식환자
와는 달리 농도를 높이더라도 기관지수축의 정도가 더 심해지지 않고 plateau response를
보인다.
31. 천식 치료후 PEFR, FEV1이 먼저 호전되고 RV은 가장 나중에 좋아진다.
32. 기관지 천식때의 PFT변화
증가: TLC, RV, V/Q mismatch, work of breathing, airway resistance
감소: FEV1, PEFR, MMEFR
elastic recoil 변화
33. methacholine challenge test때 steroid inhaler를 중지할 필요는 없다.
β-agonist, theophylline, antihistamine, cromolyin sodium 등은 중단
그 외, 담배, 카페인, 콜라, 초콜릿, 운동, 공해 등 중단
34. bronchoprovocation test에 이용되는 약제: histamine, methacholine
35. 흡입항원 반응 검사후의 비특이적 기관지 과민성은 1주 이상 지속되므로 항원유발 시험
을 반복할때는 최소 1주일 이상의 간격이 필요하다.
36. 기관지 천식 환자의 치료중에 질병의 경과 및 치료효과 판정을 위해 주기적으로 검사해야
할것
가정: PEFR 검사실: FEV1
37. 식품 첨가제 유발 알레르기: sulfite(아황산염)
38. Atopy: 외부 allergen에 대한 IgE-mediated alllergic response
<검사> total serum IgE, allergen-specific IgE, allergic skin test
39. skin test
- prick test는 intradermal test에 비해 덜 민감하지만 보다 특이적이다.
- 증상과 correlation이 더 좋고 국소반응도 적다.
- skin test는 RAST에 비해 환자에 대한 위험이 높다.
- 15-30분후 wheal size를 측정한다.
- allergen에 의한 wheal size가 histamine에 의한 wheal size와 같으면 양성이다.
40. bronchial asthma에서 원인물질을 증명하는 방법 5가지
i) skin test
ii) specific IgE Ab(RAST등)
iii) Basophil histamine release test
iv) allergen bronchial provocation test(nasal or bronchial)
v) P-K test
41. RAST는 skin test의 결과에 잘 부합한다. 따라서 RAST는 전신적인 피부염이나
dermographism으로 인해 skin test가 어려운 경우 유용하다.
42. 만성천식의 분류(중증도에 따른)
1) mild intermittent: 주2회이하, 야간증상 월 2회 이하 => short-acting β agonist필요시
2) mild persistent: 주2회↑, 야간증상 월2회↑ => steroid inhaler(800 ug/d↓),
short-acting β agonist필요시
3) moderate persistent: 매일 증상 발생, 주2회이상 증상 악화, 야간증상>1회/day
=> steroid inhaler(800-2000 ug/d), long-acting β2 agonist,
short-acting β agonist필요시
4) severe persistent: 3) + steroid PO
주의> 필요시 short-acting β-agonist를 쓸 때 하루 4회 이하로 쓴다.
43. 먼지 진드기는 몸체보다는 배설물이 항원성이 강하다.
사람피부에서 나오는 비듬을 먹고 생장한다.
먼지 1 gram당 100마리 이상있고, 심한 증상발작은 500마리이상에서 생긴다.
8월에 많고 5월에 가장 적다.
상대습도가 60%이하시 번식이 중지되므로 상대습도를 50%이하로 유지한다.
재번식의 원천은 유충이다.
44. 기관지 천식 치료약제 분류
1) 증상완화제(smooth muscle contraction억제)
β-agonist, anticholinergics, methylxanthines
2) 질병조절제(antiinflammatory agent)
glucocorticoid, mast-cell stabilizer(cromolyn sodium, nedocromil sodium)
45. Leukotrine antagonist
- 천식예방효과가 있고 아스피린 과민성 환자에서 효과적이다.
- 조기반응을 감소시키고, 후기반응의 일부를 감소시킨다.
- steroid감량효과가 있다.
- 폐기능의 호전도 기대할수 있다.
- mild persistent asthma의 1차 적응이 되나, moderate to severe persistent asthma에선
1차 적응이 안된다.
46. 5-lipoxygenase 선택적 억제: Zileuton
leukotriene antagonist: pranlukast(onon), montelukast, Zafirlukast
47. Mast cell stabilizer: Cromolyin, nedocromil
폐기능 및 과민성을 호전시킨다.
아토피 환자에서 더 효과적이다.
예방적으로 투여했을 때 운동 및 항원 노출에 의한 증상악화를 막을수 있다.
항원노출 20분전에 투여한다.
48. Corticosteroid-dependent & corticosteroid-resistant asthma의 정의
하루 Pd 30-40mg을 10-14일간 투여해도 FEV1 상승이 15%이하일 때
치료> cyclosporine A, methotrexate등 면역억제제
long-acting β2-agnost or theophylline투여
49. theophylline clearance↓
hepatic dysfunction, CHF, severe acute illness, viral infection, febrile illness
COPD with severe hypoxemia, high CHO diet, old age, neonate
drug> macrolide, quinolone, propranolol, cimetidine....
50. theophylline clearance↑
smoking, hyperthyroidism, cystic fibrosis, high protein diet
children, adolescent
drug> phenytoin, barbiturate, rifampin, carbamazepine
51. long-acting β2-agonist inhaler : salmeterol(seretide), formoterol(Atock)
52.
- 노인천식환자는 COPD가 동반되기 쉬우며 가역적 기도폐쇄 여부를 보기 위해 Pd를 하루
30-40mg씩 2-3주간 투여해 보아야 한다.
- 스테로이드 저항성 천식의 스테로이드 저항성 유도물질 형성으로 인한 2차성 환자가
대부분이다.
- 스테로이드 저항성 천식환자는 2 type으로 나눌수 있는데 제 1형은 steroid receptor
친화력이 감소된 것이고, 제 2형은 steroid receptor의 절대적 수의 감소로 인해 생긴다.
53. 면역치료가 효과적인 질환 세가지(면역치료는 푹 쉬는 것이다=ABR)
allergic asthma, bee venom allergy, allergic rhinitis
cf. 효과가 없는 알레르기 질환
: food allergy, chronic urticaria, angioedema, ABPA
54. 알레르겐 면역요법의 적응증
i) 원인항원에 대한 IgE 매개반응과 천식증상과의 연관성이 확실한 경우
ii) 항원회피가 불가능한 경우
iii) 약제사용에 부작용이 있거나 약물용법으로 증상이 조절되지 않는 경우
iv) 해당항원이 집먼지진드기이거나 꽃가루(수목, 목초, 잡초)일때
v) 환자의 순응도가 좋을 때
55. Immunotherapy시 특이IgE 항체는 감소하고 특이 IgG 또는 IgG4는 증가한다.
항원자극에 대한 T cell증식이 감소하고 항원 특이적 억제 T cell이 증가한다.
치료기간은 적어도 3-5년이 필요하고 3년이내에 중지하면 재발이 많으므로 최소 3년이상
은 치료해야 한다.
심한 고혈압 또는 관상동맥질환이 있을 때 면역치료는 금기이다.
56. allergen immunotherapy시
i) 혈중 특이 IgE항체 감소
ii) 혈중 특이 IgG 또는 IgG4증가
iii) basophil 등 작동세포의 반응도 감소
iv) 항원에 대한 T cell의 분화가 Th2 cell에서 Th1 cell로 변환
57. 면역치료후 임상적 호전을 가장 잘 반영하는 parameter?
특이 IgG항체의 증가(IgG4의 증가)
58. allergen immunotherapy에서 용량조절
1) 주사연기
1주내 호흡기 감염, 통상용량에서 PEFR 20%이상 감소
최근 천식증상 악화
2) 용량을 늘리지 않는 경우
immediate large local reaction(adult>5cm, children>3cm)
delayed large local reaction > 8cm
중간에 interval이 긴 경우
3) 감량
systemic reaction: anaphylaxis, asthma attack
중간에 interval이 긴 경우(4주이상일땐 반으로, 8주이상일땐 1/10이하 또는 restart)
59. 임신말기인 천식환자에서 β2 agonist(terbutaline)는 분만장애를 일으킬수 있으므로
피하는 것이 좋다.
cf. 임신중 β2 agonist inhaler는 사용할수 있다.
그 외 천식약 모두 사용가능
60. 수술시 천식치료
전신마취를 하는 경우에는 기관지 분비물이 적고 기관지 평활근을 이완시키는 작용이 있는
halothane이 안전하다.
61. exercise-induced asthma
long-term sequalae를 남기지 않고, airway reactivity를 변화시키지 않는다.
smooth muscle contraction과는 관계없고, 운동에 의해 bronchial wall microvasculature의
engorgement에 의한다.
62. 운동 유발성 천식 예방법
β2 agonist를 운동하기 5-10분전 흡입 또는
cromolyn sodium을 운동하기 30분전에 흡입
63. aspirin-induced asthma의 유발검사
i) lysine aspirin bronchoprovocation test: 가장 많이 이용
ii) oral aspirin provocation test: 가장 sensitive
iii) nasal aspirin provocation test: sensitivity↓
64. aspirin-induced asthma때 cross reactivity없이 안전하게 투여할 수 있는 약
sodium salicylate, choline salicylate, acetaminophen, salicylamide, propoxyphene
65. aspirin-induced asthma에서 aspirin desensitization의 적응증
i) 최대용량의 topical steroid 및 저용량의 IV steroid 격일투여로 조절안될 때
ii) repeated polypectomy가 필요한 경우
iii) 다른 만성질환으로 NSAID투여가 필요한 경우
66. aspirin desensitization 방법
2시간 간격으로 증상과 PFT를 monitoring하면서 아스피린 증량
50mg -> 100mg(200mg) -> 300mg -> 550mg(650mg)
67. 직업성 천식을 일으키는 원인물질
high molecule: laboratory animals, grain dust, enzymes
low molecule: metal, TDI, formalin
68. 직업성 천식 위험인자
i) asthma Hx(+)
ii) atopy: 고분자 물질과 관련, 저분자물질에 대한 감작은 아토피와 관련없다.
iii) smoking: 백금, 염료 등은 흡연자에서 더 많이 생기나, TDI는 흡연과 관련없다.
69. 직업성 천식의 기본적 병리는 일반 천식과 같다.
기전은 면역학적 기전(IgE mediated)과 비면역학적 기전이 관여한다.
70. 직업성 천식의 비면역학적 기전
i) reflex : 자극성 가스 및 증기의 흡입으로 기관지의 반사적 수축
ii) 염증성 기전: 고농도의 자극물질에 다량 노출디어 직접 기관지 상피세포의 손상과
급성 염증 반응이 일어남. 수시간내에 나타나 1주일쯤 최고조에 달하고
3-4개월째에 안정되거나 회복
iii) 약리적 기전: byssinosis, 유기인 살충제에 노출된 모든 사람이 가역적 기도수축증상을
보인다.
71. 직업성 천식의 원인 물질중 가장 대표적인 것은 isocyanate이다.
cf. isocyanate(TDI등)- 접착제, 페인트 관련업종, 특히 도장 부서에 많다.
저분자량 물질
72. 귤과수원이 많은 제주도 천식환자에서의 주된 항원: 귤응애(Citrus red mite)
73. 귤응애와 광범위한 교차반응을 지닌 흡입 알레르겐: 집먼지 진드기