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Chap 109. Aplastic anemia, myelodysplasia,

and related BM failure syndromes

marrow damage와 관련된 hypoproliferative anemias에는

i) aplastic anemia, myelodysplasia(MDS)

ii) pure red cell aplasia(PRCA)

iii) myelophthisis가 있다.

이런 질환들에서 빈혈은 normochromic, normocytic하거나 macrocytic하고 low reti count가

특징이다.

BM failure에서, pancytopenia(anemia, leukopenia & thrombocytopenia)는 deficient

hematopoiesis에 기인하며, 이는 red cell(hemolytic anemia), plt(ITP or splenomegaly),

granulocytes(immune leukopenias)의 peripheral destruction에 의한 blood count

depression과 구별된다.

hematopoietic stem cell syndromes은 골수의 dominant morphologic feature로 다음과 같이

분류할수 있다(Tab 109-1).

I. Aplastic anemia

1. 정의

pancytopenia + BM hypocellularity로 정의한다.

acquired AA는 intensive cytotoxic chemotherapy후 marrow hypocellularity가 발생하는

iatrogenic marrow aplasia와 구별된다. AA는 또한 타고날수도 있다(genetic disease

Fandoni's anemia).

때로는 blood count depression은 moderate or incomplete하다. AA는 PNH, MDS 둘다와

관련있고 몇몇 경우에는 이 병들 사이의 분명한 경계가 불가능하다.

2. 역학

유럽과 이스라엘에서 빈도는 매년 백만명당 2case, 태국 중국에서는 5-7명이며 남녀비는

동일하다.

biphasic age distribution을 보인다(older children & young adult, elderly)

3. 원인 Tab 109-2

대부분 idiopathic

① radiation

marrow aplasia는 방사선의 주요 급성합병증이다. 방사선은 DNA를 손상시킨다.

active mitosis하는 조직이 더 손상되기 쉽다.

② chemicals

benzene은 BM failure의 유명한 원인이다. leukemia발생은 대체로 축적된 노출량과 대략

비례하지만 감수성 또한 중요하다.

③ drugs(Tab 109-3)

많은 화학치료약제가 marrow suppression을 일으킨다.

효과는 용량에 비례한다.

반대로 idiosyncratic reaction이 뚜렷한 용량-반응관계없이 aplastic anemia를 일으키기도

한다.

chloramphenicol이 가장 유명한 원인이며 1/60,000의 빈도로 aplasia가 보고되고 있다.

④ 감염

간염이 가장 흔한 선행감염이다. posthepatitis marrow failure는 1-2개월전 경한 간염을

앓고 회복된 젊은 남자에서 생긴다. subsequent pancytopenia는 매우 심하다. 간염은 거의

seronegative(non-A, non-B, con-G)이고 아직 발견되지 않은 novel virus에 의한 것 같다.

AA는 드물게 infectious mononucleosis후엗 생길수 있는데 EBV가 몇명 AA환자의 골수

에서 발견되었다.

Parvovirus B19는 hemolytic anemia에서 일시적 aplastic crisis와 PRCA의 원인이며 흔히

generalized BM failure를 일으키지 않는다.

blood count depression은 많은 viral & bacterial infection과정에서 흔하지만 중등도이고

감염과 함께 회복된다.

⑤ immunologic disease

aplasia는 transfusion-associated GVHD에서 주요합병증이며 사망의 원인이다.

GVHD는 unirradiated blood products를 면역결핍환자에게 투여후에 발생한다.

AA는 eosinophil fasciitis라 부르는 드문 collagen vascular syndrome과 강하게 관련있다.

pancytopenia with marrow hypoplasia는 SLE에서도 생길수 있다.

⑥ pregnancy: 임신시 매우 드물며 분만시 혹은 유산시 회복되기도 한다.

⑦ PNH

hematopoietic stem cell의 PIG-A gene의 acquired mutation으로 발생한다.

PIG-A mutant stem cell이 증식하면 GPI-linked cell surface membrane proteins이 결손

된다.

PNH cells은 지금 적혈구의 Ham or sucrose lysis test보다 granulocyte의 flow cytometry

(CD55 or CD59)로 가장 정확히 알수 있다.

PNH로 시작된 환자(특히 젊은환자)가 나중에 frank marrow aplasia & pancytopenia로 진행

하기도 한다.

⑧ congenital disorders

i) Fanconi's anemia: progressive pancytopenia, congenital developmental anomalies

malignancy risk증가, short stature, cafe au lait spot,

thumb, radium, genitourinary tract anomalies

mc type A Fanconi's anemia(FANCA mutation에 의함)

ii) Shwachma-Diamond syndrome: pancreatic insufficiency, malabsorption, neutropenia

4. 병태생리

BM failure는 hematopoietic cell compartment의 severe damage에 의한다.

AA에서 BM가 지방으로 채워지는 것을 생검에서 볼수 있다.

early hematopoietic cells의 marker인 CD34 Ag을 가지는 세포는 크게 감소한다.

기능적인 연구에서도 primitive progenitor cells은 실제로 없다.

1) drug injury

약물대사과정에서 highly reactive electrophilic compounds로 분해되는데 이는 toxic하다.

2) immune-mediated injury

ALG로 BMT를 준비하는 일부환자에서 골수기능의 회복은 AA가 immune-mediated임을 시사

한다. 검사실 소견은 AA에서 immune system이 중요한 역할을 함을 뒷받침한다.

환자에서 blood & BM cells은 정상 hematopoietic progenitor cell growth를 억제하고 AA BM

로부터 T cell을 제거하면 colony formation이 호전된다.

AA에서 activated cytotoxic T cell의 수가 증가된 것이 관찰되고 성공적인 면역억제치료로

감소한다. cytokine의 측정은 predominant TH1 immune response(IFN-γ, IL-2, TNF)를 시사

한다.

IFN & TNF는 CD34 cells에서 Fas expression을 유도하며 이는 apoptotic cell death를 일으

킨다.

5. 임상특징

1) History

갑자기 혹은 서서히 발현할수 있다.

출혈이 가장 흔한 초기증상이다. 수일에서 수주간 멍, 치은출혈, 코피, 많은 생리출혈을 호소

하며 때로는 점상출혈이 목격된다.

thrombocytopenia, massive hemolysis는 흔치 않지만 CNS에 소량의 출혈은 catastrophic

intracranial or retinal hemorrhage를 일으킬수 있다. 빈혈증상(lassitude, weakness, SOB)도

또한 흔하다.

감염은 흔치않은 첫 증상이다. 전신적 증상 및 체중감소는 pancytopenia의 다른 원인을

생각해야 한다. drug history, chemical exposure, 선행하는 바이러스 질환은 반복 질문으로

유도해내야 한다.

2) P/E

petechiae & ecchymosis가 흔히 있으며 retinal hemorrhage가 보이기도 한다.

피부 및 점막의 창백이 흔하다.

발현시 감염은 흔치 않으나 수주간 증상이 있는 환자에서는 있을수도 있다.

lymphadenopathy & splenomegaly는 A.A에서 매우 비전형적이다.

Cafe au lait spot & short stature는 Fanconi's anemia를 생각게 한다.

6. Lab

1) Blood

PB smear: large erythrocyte가 보이고 혈소판, 백혈구가 보이지 않는다.

MCV는 증가되고 reticulocyte는 없거나 드물다.

lymphocyte는 정상이거나 감소

immature myeloid forms이 보일때는 leukemia or MDS를 시사한다.

2) BM

쉽게 흡인할수 있으나 도말하면 희석된다. 그리고 fatty biopsy는 희미하다.

"dry tap"은 fibrosis or myelophthisis를 시사한다.

severe A.A에서 aspirated specimen smear는 단지 적혈구, residual lymphocytes, stromal

cells만 보인다.

Bx(1cm이상 해야 한다)는 cellularity를 결정하는데 우수하며 현미경하에서 fat,

hematopoietic cell을 잘 볼수 있다.(AA정의: marrow space의 25%미만)

대부분의 심한 경우에 Bx는 실제 100% fat이다. marrow cellularity & disease severity사이의

관계는 불완전하다.

3) Ancillary studies

chromosome breakage studies가 Fanconi's anemia를 배제하기 위해 사용되어야 한다.

Flow cytometric assays는 PNH진단에서 Ham test를 대체했다.

7. 진단

pancytopenia + fatty, empty BM일 때 쉽게 진단된다.

pancytopenia가 2차적일때는 primary diagnosis는 흔히 병력과 진찰로 분명해질수 있다.

예> massive spleen of alcoholic cirrhosis

metastatic cancer or SLE Hx, miliary Tbc

A.A는 hypocellular MDS와 구별하기가 어렵다. 형태학적 이상(특히 megakaryocytes,

myeloid precursor cells), typical cytogenetic abnormalities가 있을때는 MDS에 가깝다.

8. 예후

severe A.A는 급격히 악화되어 사망에 이른다.

RBC & later platelet transfusion, effective antibiotics가 약간 도움이 되기도 하지만 자연

회복되는 환자는 거의 없다. 예후를 결정하는 주 인자는 blood count이다. severe disease는

다음 세가지 기준 중 2가지를 만족할때로 정의한다.

i) absolute neutrophil count < 500/uL

ii) platelet count < 20,000/uL

iii) corrected reti count < 1%(absolute reti count < 50,000/uL)

환자의 1년 생존률은 진단후 20%이다.

very severe ds환자(absolute neutrophil count < 200/uL)는 더욱더 오래 못산다.

이런 경우에 치료로 생존률이 많이 향상되었다.

9. 치료

underlying marrow failure를 회복하고 pancytopenia에 대해 supportive care를 시행하는

것이다. severe acquired A.A는 absent hematopoietic cells을 replacement하고, stem cell

transplant, 환자의 residual BM function이 회복하도록 면역계를 억제함으로써 완치시킬 수

있다. hematopoietic growth factor는 유용성이 제한되고 glucocorticoid는 가치가 없다. 의심

되는 약이나 화학물질은 중단해야 하지만, severe blood count depression의 자연회복은

드물다. 치료시작전의 waiting period는 blood count가 중등도 감소가 아니라면 추천되지

않는다.

1) BMT

완전히 조직적합한 형제가 있는 젊은 환자에서는 골수이식이 최선의 치료이다. HLA typing

은 진단즉시 시행해야 한다. 골수이식 대상자에서 가족으로부터의 수혈은 피해야 한다.

이는 histocompatability Ag에 대한 감작을 피하기 위함이다.

그리고 일반적 수혈 역시 최소화하고 그 수를 제한해야 한다.

완전한 조직적합 형제에 의한 allogeneic tranplant의 장기생존률은 약 80%이다. transplant

morbidity & mortality는 성인에서 증가한다. 이는 주로 chronic GVHD & serious infection

때문이다.

Graft rejection은 골수이식성적의 주 결정인자이다. primary or secondary graft failure가

높은 것은 수혈로 인한 alloimmunization뿐만 아니라 marrow failure의 병태생리와도 관련있

다. 대부분의 환자는 적합한 형제 공여자가 없다. 간혹 full phenotypic match가 가족내에서

발견될수 있다.

unrelated but histocompatible volunteers 혹은 closely but not perfectly matched family

members와 같은 alternative donors도 유용하다. 이런 alternative donors의 생존률은

conventional sibling transplants의 반 정도이다.

이런 환자들은 late complication위험이 있다(특히 high rate of cancer).

alternative donor tranplants를 시행하는 성인 대부분은 transplant-related complications

으로 죽는다.

2) Immunosuppression

ALG or ATG 단독으로 50%에서 hematologic recovery를 유도할수 있다. cyclosporine을

추가함으로써 반응률을 70-80%까지 증가시킬수 있고, 특히 아이와 severely neutropenic

patients에서 특히 성적이 향상되었다. 병합치료는 severe disease환자에서 현재 표준치료

이다. hematologic response는 생존과 강한 관련이 있다.

백혈구의 호전은 일반적으로 치료 2개월내 나타난다. 대부분의 회복환자는 어느정도 blood

count depression이 지속하는데 MCV가 증가하고 BM cellularity는 매우 천천히 정상화된다.

전부는 아니더라도 대부분에서 재발(recurrent pancytopenia)이 흔하며 흔히 cyclosporine을

중단하면서 생긴다.

면역억제를 다시 시작하면 반응하고 일부 반응자들은 지속적 cyclosporine투여에 의존한다.

MDS발생이 치료환자의 15%에서 발생하는데 pancytopenia로 되돌아가기도 하고 일부환자

는 leukemia로 발전하기도 한다.

* 용법 : horse ATG(ATGAM)는 40 mg/kg/d × 4 days투여하고

rabbit ALG(thymoglobulin)은 3.5 mg/kg/d × 5 days 투여한다.

ATG에서 anaphylaxis는 드물지만 간혹 치명적 합병증이 생기기도 한다. allergy는 undiluted

solution으로 prick skin test로 검사하고 잘 관찰해야 한다. desensitization을 시행할수 있다.

ATG가 PB cells에 결합하여 혈소판 및 백혈구 수가 치료중에 더 떨어지기도 한다.

serum sickness(flulike illness + cutaneous eruption & artralgias)는 종종 치료시작 10일내

발생한다. 대부분의 환자는 heterogenous protein infusion의 면역학적 결과를 호전시키기

위해 methylprednisolone 1mg/kg/d × 2주간 투여한다.

excessive or extensive glucocorticoid tx는 avascular joint necrosis가 생긴다. 성인에서

cyclosporine을 경구로 12mg/kg/d(소아는 15mg/kg/d) 투여하고 매 2주마다 측정한다.

Trough level을 150-200 ng/ml로 유지해야 한다. 대부분 중요한 부작용은 nephrotoxicity,

seizure, opportunistic infection(특히 Pneumocystis carini)이 있다.

적절한 골수이식 공여자가 없는 A.A 환자 대부분은 immunosuppression이 TOC이다. 장기

사용량은 이식과 면역억제가 같다.

그러나 성공적인 이식은 marrow failure를 완치시킨다. 반면 면역억제후 적절한 blood count

를 회복한 환자는 재발과 암발생 위험이 있다. 아이에서는 우수한 결과 때문에 적절한 공여자

가 있다면 allogeneic transplant를 시행해야 한다. matched family donor가 있는 성인에서

나이가 많고 neutropenia가 심하면, 이식과 면역억제 중에서 치료방법을 결정해야 한다.

노인환자는 ATG와 cyclosporine이 더 낫다. 반면 transplant는 granulocytopenia가 심할 때

더 선호된다. 이식과 면역억제 결과 모두 시간이 갈수록 개선되었다. stem cell rescue없이

high-dose cyclophosphamide는 오랜기간 재발이나 MDS발생없이 hematologic recovery를

유도하는 것으로 보고되었다. 그러나 이 치료는 지속적인 severe neutropenia를 일으킬 수

있고 치료반응이 느리다.

mycophenolate mofetil을 이용한 novel immunosuppressive drug이 성적을 더 향상시킬 수

있다.

3) other treatment

G-CSF, GM-CSF, IL-3 : initial tx로 권유되지 않는다. 면역억제 치료에 보조적인 역할을 하는

지도 확립되지 않았다. 면역억제 치료에 실패한 일부환자에서 growth factor를 병합하여 계속

투여시 반응을 보인 경우가 있었다.

splenectomy: 가끔 재발하거나 반응없는 환자에서 blood count를 증가시키기도 하였다.

4) supportive care

치료실패 환자에서 철저한 의학적 주의가 필요하다. 가장 중요한 것은 severe neutropenia

시 감염을 즉각 적극적으로 치료하는 것이다(parenteral, broad-spectrum antibiotics).

보통 ceftazidime or AG, cephalosporin, semisynthetic penicillin과 병합

비록 oropharyngeal or anorectal abscess, pneumonia, sinusitis, typhlitis와 같이 특정 foci

가 있다 하더라도 치료는 경험적으로 하고 culture결과를 기다려서는 안된다.

indwelling plastic catheter가 오염되었을때는 vancomycin을 추가해야 한다. 지속적이거나

재발하는 발열은 fungal disease를 의미한다. candida or Aspergillus가 흔하다(특히 수차례

antibacterial antibiotics를 투여 받은후일 때). 그리고 진행할때는 amphotericin을 시작해야

한다.

hand washing이 감염전파를 막는데 단일의 가장 효과적인 방법이지만 무시되고 있다.

gut decomtamination을 위해 사용되는 nonabsorbed antibiotics는 tolerable하지 않고 효과

도 증명되지 않았다. total reverse isolation역시 감염으로 인한 mortality감소에 분명한 이득

이 없다.

platelet & erythrocyte수 둘다 수혈로 유지할수 있다. alloimmuization 때문에 혈소판 수혈이

제한되는데 single donor를 피하고 leukocyte를 제거하는 물리적, 화학적 방법을 사용하는

등의 몇가지 전략에 의해 alloimmunization을 피하거나 최소화할수 있다.

HLA-matched platelet도 종종 효과적이다.

fibrinolysis inhibitors(aminocaproic acid같은)는 mucosal oozing을 완화시키는 것 같지

않다.

"vascular stability"를 유도하기 위한 low-dose glucocorticoid사용도 효과가 증명되지

않았다.

혈소판 수혈을 예방적으로 사용하는게 좋으냐, 아니면 필요할때마다 사용하는게 더 좋으냐는

명확하지 않다.

생리는 oral estrogen이나 nasal FSH/LH antagonist를 투여하여 억제해야 한다.

Aspirin이나 NSAID는 혈소판 기능을 억제하므로 피해야 한다. RBC는 정상 기능을 유지하기

위해 수혈하여 Hb수치를 7.0 g/dL(underlying cardiac or pulmonary disease가 있다면 9.0

g/dL)를 유지해야 한다: 2주마다 2 units

chronic anemia에서 secondary hemochromatosis를 피하기 위해 15번째 수혈부터 iron

chelator deferoxamine을 추가해야 한다.

II. Pure red cell aplasia

pure white cell aplasia와 amegakaryocytic thrombocytopenia는 극히 드물며 PRCA처럼

destructive Ab or lymphocyte에 의해 발생하며 면역억제치료에 반응한다. 이 모든 single

lineage failure syndrome에서 pancytopenia나 leukemia로의 진행은 드물다.

1. 정의 및 감별진단

anemia, reticulocytopenia, BM에서 erythroid precursor cell의 결핍이 특징이다.

*분류: Tab 109-4

i) 성인에선 acquired

ii) Diamond-Blackfan anemia(=congenital PRCA)

: 출생시 or early childhood때 진단되며 glucocorticoid에 반응한다.

iii) temporary red cell failure: acute parvoviral infection에 의해 hemolytic anemia의

transient aplastic crisis

iv) 정상 어린이에서 transient erythroblastopenia

2. 임상적 관련 및 원인

immune system disease와 동반된다.

일부는 thymoma에서 발생하고 보다 흔하기로는 large granular lymphocytosis의 major

manifestation일수 있고, CLL에서 발생하기도 한다.

일부는 hypogammaglobulinemic.

agranulocytosis처럼 약물에 의한 idiosyncratic reaction에 의해 발생하기도 한다.

aplsatic anemia처럼 다양한 기전으로 발생한다.

RBC precursor에 대한 항체가 흔히 발견되지만 T cell inhibition이 더 흔한 immune

mechanism이다.

* persistent parvovirus B19 infection: transient aplsatic crisis야기

3. 치료

i) drug exposure확인 -> 중단

ii) thymoma있는지 CXR로 확인

있다면 tumor excision, 그러나 수술로 빈혈이 반드시 회복되는 것은 아니다.

iii) Parvovirus infection진단: viral DNA sequence detection(IgG & IgM Ab: 흔히 absent)

IV IG(0.4 g/kg/d × 5 days)에 대부분 반응한다.

비록 재발과 재치료가 예상되지만... 특히 AIDS에서

iv) erythroid colony

erythroid colony의 존재는 idiopathic PRCA에서 면역억제치료에 반응할 것임을 예측할 수

있다.

v) PRCA는 supportive care단독으로도 long survival한다.

transfusion & iron chelation

vi) idiopathic PRCA 대부분은 면역억제치료에 잘 듣는다.

1st course of glucocorticoid

-> 반응이 없으면 cyclosporine, ATG, azathioprine or cyclophosphamide

III. Myelodysplasia

1. 정의

MDS는 peripheral cytopenia + dysmorphic & usually cellular bone marrow로 인해

ineffective blood cell production을 특징으로 하는 heterogenous group of hematologic

disorders이다(Tab 109-5).

2. 역학

idiopathic MDS는 노인에서 발생하는 병이다(평균 68세).

MDS는 BM failure의 다소 흔한 형태이며, 발생률은 일반인구에서는 100만명당 35-100명으로

보고되었다. Tx-related MDS는 나이와 상관없다.

항암치료후 10년내 환자의 15%에서 발생한다. MDS는 점점 증가하는데 의사가 이 병에 대한

인지가 증가하고 인구가 노령화되기 때문이다.

3. 원인 및 병태생리

radiation & benzene과 관계있다.

secondary MDS는 cancer tx후에 발생한다.

radiation + alkylating agents(busulfan, nitrosoures or procarbazine): 5-7년후

DNA topoisomerase inhibitors: 2년후

면역억제치료를 받은 acquired A.A와 Fanconi's anemia는 둘다 MDS로 진행할수 있다.

cytogenetic abnormality가 환자의 반에서 발견되고 동일한 특정 병변이 frank leukemia에서

또한 관찰된다. deletions이 translocations보다 흔하다.

cytogenetic abnormalities는 무작위로 되는 것이 아니며(chr 5, 7전부 or 부분적 소실,

trisomy 8) 원인과 관련되기도 한다(topoisomerase II inhibitors투여후 11q23).

CMML : t(5:12) => chimeric tel-PDGFβ gene생성

cytogenetic abnormality type & number는 leukemic transformation & survival가 강하게

관련있다.

N-ras, p53 & IRF-1, Bcl-2 mutation이 보고되었다.

marrow cell apoptosis가 MDS에서 증가하는데 아마도 acquired genetic alteration에 의하는

것 같다. sideroblastic anemia는 mitochondrial gene의 mutation과 관련있다. ineffective

erytropoiesis & disordered iron metabolism이 gene alterations의 기능적 결과이다.

4. 임상특징

빈혈은 초기 소견이다. 대부분의 증상있는 환자들은 서서히 지속되는 fatigue, weakness,

dyspnea, & pallor를 호소하지만 거의 절반은 무증상이고 routine blood count에서 우연히 발

견된다. 이전의 chemotherapy or radiation exposure가 중요한 병력이다. fever & wt loss는

myelodysplastic process보다 myeloproliferative임을 강조해야 한다.

Down's syndrome아이는 MDS가 더 잘 생기고 sideroblastic anemia의 hereditary form or

Fanconi's anemia의 가족력이 있을수 있다.

20%는 splenomegaly가 있다.

드문 피부병변(sweet's syndrome=febrile neutrophilic dermatosis)가 MDS와 관련있다.

5. Lab

① Blood

대부분의 경우에 빈혈이 존재한다. 빈혈 단독이기도 하고 bi- or pancytopenia의 한 부분으

로 오기도 하나 isolated neutropenia or thrombocytopenia는 드물다.

macrocytosis가 흔하다.

혈소판 또한 크고, granule이 없다. 기능연구에서, 큰이상을 보였고 환자는 출혈증상을

가지고 있다.

neutrophils은 hypogranlated, hyposegmented, ringed or abnormally segmented nuclei를

가진다.

circulating myeloblast는 marrow blast수와 비례하며 그 수는 분류와 예후에 중요하다.

Total WBC count는 CMML을 제외하고는 흔히 정상이거나 약간 낮다.

A.A에서처럼 MDS또한 PNH cells의 clonal population과 동반될수 있다.

② BM

BM는 흔히 정상이거나 hypercellular하지만 20%는 hypocellular하여 aplasia로 혼동된다.

marrow morphology의 단일의 특징적 소견으로 MDS를 구별할 수는 없다. 그러나 다음은

흔히 관찰되는 소견이다.

: dyserythropoietic changes(특히 nuclear abnormalities)

& ringed sideroblasts in the erythoid lineage

hypogranulation & hyposegmentation in granulocytic precursors. myeloblasts증가

megakayrocytes showing reduced numbers of disorganized nuclei

예후는 marrow blasts와 비례한다. cytogenetic analysis도 또한 중요하다.

흔치 않은 chromosome aberration을 검출하기 위한 보다 민감한 검사는 FISH(fluorescent

in situ hybridization)이고, PCR에 의한 gene amplification은 알려진 chromosomal

translocation을 검출할수 있다.

6. 감별진단

* vit B12 or folate deficiency

history로 의심하고 적절한 혈액검사로 배제해야 한다.

vit B6 deficiency는 BM가 ringed sideroblast를 보인다면 pyridoxine을 therapeutic trial함

으로써 평가할수 있다. marrow dysplasia는 acute vitral infections, drug reactions or

chemical toxicity에서도 볼수 있으나 일시적이다. 어려운 것은 hypocellular MDS와 aplasia를

구별하거나 RAEB in transformation과 early acute leukemia를 구별하는 것이다.

7. 예후

중간생존률은 FAB type에 따라 매우 다양하다.

5q- or sideroblastic anemia(수년)에서부터 RAEB or severe pancytopenia with monosomy

7(수개월)까지 다양하다. 대부분의 환자는 pancytopenia 합병증으로 사망하며 leukemic

transformation으로 사망하는 것이 아니다. 1/3은 MDS와 관련없는 다른 병으로 사망한다.

pancytopenia악화, new chromosomal abnormalities, blast수 증가는 poor prognostic

indicators이다.

FAB type과 상관없이 tx-related MDS는 예후가 아주 안좋고, 대부분 수개월내 refractory

AML로 진행한다.

8. 치료

일반적으로 만족스럽지 못하다.

stem cell transplantation만이 완치가능하다.

40%의 생존률이 보고되었으나 노인은 treatment-related mortality & morbidity가 생길 가능

성이 많다.

better prognostic features를 가진 환자는 more malignant subtypes을 가진 환자보다 예후

가 좋다.

비록 젋고 잘 선택된 경우에서 시행한 것을 감안하더라도 mathed unrelated donor로부터의

이식결과는 우수하다.

MDS는 cytotoxic chemotx regimen에는 특히 안듣는다.

노인에서 drug toxicity는 종종 치명적이고 관해가 오더라도 짧다.

cytosine arabinoside에 대한 반응이 생존률에 득이 있는 것은 아니다.

etoposide & 5-azacytidine은 활발히 연구중이다.

Amitostine(apoptosis를 차단하는 organic thiophosphonate)은 blood count를 개선할 수

있지만 상당한 독성이 있다.

A.A에서 효과적인 ATG, cyclosporine과 같은 면역억제치료는 refractory anemia환자에서

sustained remission을 유도한다. 특히 hypocellular marrow or cytogenetic abnormalities가

없을 때 그러하다.

hematopoietic growth factors는 blood count를 호전시키지만 대부분의 다른 marrow failure

state에서처럼 severe pancytopenia환자에서 가장 도움이 된다. G-CSF치료단독은 대조연구

에서 생존율을 향상시키지 못했다. G-CSF + erythropoietin병합치료는 1/3-1/2에서 blood

count를 증가시키나 생존률 향상은 증명되지 않았다.

III. Myelophthisic anemias

BM fibrosis때 특징적 PB smear소견이 나타나는데 이를 "leukoerythroblastosis"라 하며

primary hematologic ds로 나타날때를 myelofibrosis or myeloid metaplasia라 하고,

secondary process일때를 myelophthisis라 한다.

Myelophthisis or secondary myelofibrosis는 자극에 민감하다. fibrosis는 tumor cell

invasion(특히 breast, lung prostate or neuroblastoma의 epithelial cancer)에 반응하여 생길

수 있다. marrow fibrosis는 mycobacteria infection(M. tuberculosis & M. avium), fungi or

HIV, sarcoidosis으로 생길수 있다.

Gaucher's disease에서 intracellular lipid deposition & congenital osteopetrosis또한

fibrosis를 일으킬수 있다. secondary myelofibrosis는 RT or radiomimetic drug치료의 후기

합병증이다.

흔히 infectious or malignant underlying process는 분명하다.

marrow fibrosis또한 다양한 hematologic synromes의 특징일수 있다.

특히 CML, multiple myeloma, lymphoma, myeloma & hairy cell leukemia

병태생리는 세가지 분명한 특징을 가진다.

i) marrow space내 fibroblast증식(myelofibrosis)

ii) hematopoiesis가 long bone으로 extension, 특히 extramedullary sites(보통 spleen,

liver, LN)(myeloid metaplasia)

iii) ineffective erythropoiesis

fibrosis원인은 알려져 있지 않지만 growth factor생산조절실패가 원인인 것 같다.

: plt-derived growth factor, TGFβ가 제시된다.

secondary myelofibrosis에서 빈혈이 두드러진다. 흔히 normocytic & normochromic하다.

진단은 특징적인 leukoerythroblastic smear시 의심한다.

Erythrocyte morphology는 매우 비정상인데 circulating nuleated RBC, tear drops & shape

distortions

WBC수 증가: 때론 leukemoid reaction과 유사(circulating myelocytes, promyelocytes,

myeloblasts)

platelet 풍부: giant size

골수흡인 실패, 이 특징적 "dry tap"은 myelophthisis진단을 추정할수 있다.

secondary myelofibrosis경과는 원인에 의해 결정된다.

치료가능한 원인은 배제해야 한다. 특히 tuberculosis, fungus

transfusion은 증상을 완화시킬수 있다.