Renal transplantation 대장경 정리
1. 신이식의 절대 금기
reversible renal involement, ability of conservative measure,
advanced forms of major extrarenal complication(CVA, coronary disease, neoplasia)
active infection, active GN, previous sensitization of donor tissue
2. 조직적합성 검사
1) hyperacute rejection 방지위해 => ABO typing, lymphocyte cross-matching
2) long-term survivial => HLA typing
3) 기타: panel reactive antibody(PRA), mixed lymphocyte culture
* PRA: specific HLA lymphocyte panel에서 recipient serum으로 lymphocytotoxicity test를
시행하여 이식전 recipient가 donor lymphocyte에 표현되어 있는 HLA Ag에 대해
sensitization되어 있는 정도를 알아보는 검사
3. T cell warm Ab양성시 이식 절대 금기
lymphocyte cross-match는 donor lymphocyte와 recipient serum으로
microlymphocytotoxicity test를 시행하는 방법을 이용하는데 T lymphocyte로 HLA class I
(HLA A & B)을, B lymphocyte로 HLA class II(HLA DR)를 검사한다. T lymphocyte에 대한
cross-match가 양성이면 이식불가능하고, B lymphocyte에 대해 양성이면 titer가 낮은
경우에는 이식신 생존률에 영향이 없지만, titer가 높은 경우 생존률이 감소하여 이식하지
않는다.
4. Hyperacute rejection을 일으킬수 있는 항원?
HLA class I, ABO Ag, endothelial Ag
5. recipient에서 bilateral nephrectomy Ix
uncontrolled hypertension, infection
6. Cadaver donor exclusion criteria
HIV, HBV, HCV (CMV는 아님)
7. Renal transplant graft rejection
1) hyperacute: 수분-수시간
2) accelerated: 5-6일내
3) acute: 1주-3개월, 그후엔 빈도감소
4) chronic: multifactorial 초기-immune mediated, 후기-nonimmune
8. 면역억제제
APC(IL-1,6) -> Th cell(IL-2) -> Tc cell proliferation
(glucocorticoid) (cyclosporine)
Azathioprine : DNA, RNA합성에 필요한 purine합성 억제
Mycophenolate mofetil(Cellept) azathioprine대체제, 거부반응 예방 및 회복
Sirolimus(rapamycin): fungal macrolide
OKT3: T lymphocyte의 CD3분자와 반응
Tacrolimus(FK-506) : cyclosporine과 유사작용, 당뇨병 발생 빈도가 더 높다.
9. Cyclosporine 부작용
nephrotoxicity, hepatotoxicity, hirsutism, gingival hypertrophy
hyperkalemia, hyperuricemia, metabolic acidosis, hypoposphatemia, hypomagnesemia
HUS/TTP, DM, tremor, hypercholesterolemia, palmar & plantar paresthesia
* BM suppression은 거의 없다.
10. cyclosporine에 의한 급성 신부전의 기전
i) afferent arterioles vasoconstriction
ii) ATN
iii) interstitial nephritis(rare)
11-1) Cyclosporine혈중농도를 올리는 약
-conazole(ketoconazole, fluconazole, itraconazole), Ca channel blocker(diltiazem,
verapamil, nicardipine), cimetidine, metoclopramide, oral contraceptives, EM, ticarcillin
2) 혈중농도를 낮추는 약
carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, ethambutol, rifampin, isoniazid,
nafcillin, primidone, sulfamethoxazole, imipenem
12. Immediate nonfunction of allograft(delayed graft function)의 원인
ATN(most common)
obstruction, vascular thrombosis, ureteral compression from hematoma
13. Late allograft dysfunction 원인(3개월)
i) transplant renal artery stenosis
ii) recurrent primary disease
iii) cyclosporine toxicity
iv) rejection(acute or chronic)
v) urinary tract obstruction
vi) infection
14. Acute rejection 치료
steroid pulse therapy(최대 2회) -> Ab treatment 1회(OKT3)
-> CSA에서 tacrolimus(FK506)로 바꾸거나 mycophenolate 추가
refractory rejection의 약 75%에서 효과가 있다.
15. 신이식 여자가 성공적 임신을 위한 지침
i) 이식 2년간 거부반응 없이 양호한 신기능 상태
ii) s-Cr < 2mg/dL
iii) 정상혈압
iv) 단백뇨가 없거나 경미
v) IVP상 pelvocalyceal distention(-)
vi) 면역억제제를 유지용량으로 줄였을 때
16. Bactrim prophylaxis가 효과가 있는 감염
Pneumocystis carini, Norcardia, UTI, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii
17. CMV(+) donor -> CMV(-) recipient로 이식할 때 예방적 조치
CMV immunoglobulin 투여, Ganciclovir 치료
18. CMV infection의 진단
CMV IgM(+), anti-CMV IgG Ab titer 4배이상 증가,
throat, urine등에서 virus 동정되었을때
19. 신이식 성공을 저해할수 있는 질환 혹은 인자들
1) HUS : 재발 혹은 graft failure를 일으킬수 있다. cyclosporine이 재발위험을 증가시킨다.
2) sickle cell disease: Hct증가가 오히려 sickle crisis를 증가시킬수 있다.
3) scleroderma: long-term vascular & GI problem이 rehabilitation을 제한할수 있다.
4) oxalosis: stone disease의 재발이 심할수 있다.
5) Cystinosis & Fabry's disease: disease activity가 지속
6) FSGS: 재발로 인한 graft loss가 흔하다.
20. recurrent FSGS의 예측인자
i) 진단후 rapid progression(<3년)
ii) poor response to therapy
iii) younger age at Dx
iv) mesangial proliferation in initial biopsy
치료 = plasmapheresis & high-dose cyclosporine therapy
21. 신이식후 가장 잘 재발하는 사구체신염: MPGN type II
신이식후 가장 많이 새로 생기는 사구체신염(De novo GN): MGN
22. 면역억제치료시 잘 생기는 종양
i) lip & skin cancer ii) cervical cancer(CIS) iii) lymphoma(Hodgkins' ds & NHL)
23. 신이식후 고혈압 발생시 원인
i) cyclosporine 투여(초기)
ii) cronic allograft dysfunction (후기)
iii) native kidney
iv) renal artery stenosis
v) original renal disease recurrence
cf. 신이식후 초기에 오는 고혈압의 가장 흔한 원인? cyclosporine 투여
신이식후 후기에 발생하는 고혈압의 가장 흔한 원인? chronic allograft dysfunction
24. 신이식 환자에서 장기추적검사에서 가장 흔한 사망원인?
atherosclerotic cardiovascular disease
25. 사체 신이식의 경우에 이식신의 장기생존에 미치는 영향인자로 HLA-DR의 영향이 가장
크다.
26. cyclosporine에 의한 고혈압에 가장 추천되는 항고혈압의 종류? CCB(nifedipine)
27. cyclosporine에 의한 gum hyperplasia의 경우, CCB가 이를 악화시킬수 있다.
28. CMV esophagitis는 HSV, candida esophagitis보다 증상발현이 서서히 나타난다