Acidosis & alkalosis 대장경 정리
1. severe acidosis가 신체에 미치는 영향
1) cardiovascular
수축력 감소, arterial vasodilation, venoconstriction, blood volume centralization
pulmonary vascular resistance↑, BP↓, hepatic & renal blood flow↓
arrhythmia threshold감소, catecholamine에 대한 반응 감소
2) respiratory
hyperventilation, dyspnea
3) metabolic
metabolic demands↑, insulin resistance↑, anaerobic glycolysis억제
ATP synthesis↓, hyperkalemia, protein degradation↑
4) cerebral
metabolism & cell-volume regulation↓
obtundation & coma
2. urine acidification 평가방법
urine pH, urine anion gap, urine osmolar gap
3. 신부전때 생기는 metabolic acidosis 기전
신부전 초기에 nephron mass감소로 NH3생성이 감소되어 hyperchloremic acidosis가
생긴다.
신부전이 진행함에 따라 organic anion축적되면서 high AG metabolic acidosis로 진행
serum HCO3-가 감소하지만 15 mEq/L이하로는 떨어지지 않는데 이는 bone의 calcium
carbonate등이 buffer로 작용하기 때문이다.
신부전때 HCO3-를 20-24 mmol/L로 유지하기 위해 alkali tx가 필요한데
sodium citrate는 위장관에서 aluminum흡수를 증가시키므로, aluminum함유 제산제와
같이 투여하면 aluminum중독의 위험이 있으므로 주의해야 한다.
4. effective osmolality
= 2(Na+K) + glu/18
5. osmolar gap = measured osm - calculated osm
6. high AG metabolic acidosis를 일으키는 약물
salicylate, methanol, ethylene glycol, paraldehyde
cf. hyperchloremic metabolic acidosis + hyperkalemia일으키는 약물
: K-sparing diuretics, pentamidine, ACEI, NSAIDs, cyclosporine, trimethoprim
7. high AG metabolic acidosis원인
lactic acidosis, ketoacidosis, drug(salicylate, ethylene glycol, methanol)
renal failure(acute and chronic)
8. ethylene glycol poisoning
s-osmolarity↑, urine oxalate crystal, ATN(proteinuria, oliguria, anuria)
ethanol로 치료
9. alcoholic ketoacidosis치료 : normal saline IV하여 volume expansion시킨다.
insulin은 금기이며 K, P, Mg, vit등을 보충한다.
10. urine anion gap = (Na + K) - Cl
hypercholremic acidosis환자를 평가하는데 유용하다.
(+) : renal tubular disorder
(-) : extrarenal cause
11. metabolic acidosis에서의 urine net charge(UNC)
renal or nonrenal hyperchloremic acidosis를 감별하는 방법이다.
RTA에서는 NH4+ 합성 및 배설 감소로 UNC가 증가한다.
설사로 인한 metabolic acidosis때는 NH4+합성 및 배설 증가로 UNC가 감소한다.
12. amphoterin B -> typeI RTA일으킴
13. metabolic acidosis를 치료하기 위해 sodium bicarbonate를 투여할때의 부작용
: volume expansion(pul. edema, hypertension 악화), hypocalcemia, hypokalemia
metabolic & respiratory alkalosis
14. metabolic acidosis + hypokalemia
type I, II RTA, diarrhea, DKA, carbonic anhydrase inhibitor
15. distal RTA
Calcium phosphate, nephrocalcinosis등이 잘 발생하며 그 원인으로는 hypercalciuria,
alkaline urine, low level of citrate 등이다.
urine pH가 높아서 체내에서 생성된 total acid보다 net acid excretion이 감소되어 있다.
acidosis와 hypercalciuria가 교정될때까지 1-3 mEq/kg의 alkali치료가 요구된다.
대부분 K supplement는 필요치 않다.
16. distal RTA에서 신결석이 잘 발생하는 기전
hypercalciuria & hyperphosphaturia
urine pH↑
hypocituria
17. Fanconi syndrome: type2 RTA, glycosuria + normal serum glucose,
hypophosphatemia hypouricemia, hypokalemia, aminoaciduria
18. diuretics에 의해 metabolic alkalosis가 생기는 기전
ECF volume감소, secondary hyperaldosteornism, K deficiency, diuretics의 직접적 작용
19. metabolic alkalosis가 지속하도록 하는 인자
1) proximal bicarbonate reabsorption↑
ECF volume contraction, K depletion, hypercapnia
2) net bicarbonate regeneration
distal salt delivery↑, mineralocorticoid excess
20. Bartter's syndrome 치료
NSAIDs, aldactone, ACE inhibitor, β-blocker
21. RTA의 공통된 특징: hyperchloremic metabolic acidosis
1) type 1(distal) RTA: distal tubule에서 acidification장애로 alkaline urine만 나옴
lumen-> blood로 H+ back diffusion되어 lumen내 H+↓
높은 pH gradient에도 불구하고 H+ transport×
=> urine pH가 5.5이하로 떨어지지 않는다.
chronic acidosis -> 2ndary hyperparathyroidism, renal hypercalciuria
-> calcium phosphate stone, nephrocalcinosis가 잘 생긴다.
vit D생성감소로 인하여 osteomalacia가 생기지만 bone disease는 type 2 RTA에서 더
문제
oral NH4Cl loading test시행시 systemic acidosis가 악화되며 urine pH는 5.5이하로
내려가지 않는다.
2) type 2(proximal) RTA ; proximal tubule에서 bicarbonate reabsorption장애
acidosis시 정상 acid urine
정상 plasma bicarbonate농도시 renal bicarbonate wasting↑
potassium wasting이 동반되며 alkali를 주면 wasting이 더 증가한다.
oral NH4Cl loading test시 urine pH가 5.5이하로 떨어진다.
특별한 치료는 필요없으나 acidosis가 심할경우엔 bicarbonate를 투여한다.
그러나 이때 potassium도 같이 주어야 한다.
thiazide + low salt diet
Fanconi syndrome과 연관
3) type 4 RTA
distal nephron의 aldosterone deficiency or aldosterone antagonism
-> hyperkalemia, hyperchloremic metabolic acidosis
22. type 4 RTA가 잘 생기는 상황
i) diabetic nephropathy
ii) nephrosclerosis from hypertension
iii) chronic tubulointerstitial nephropathy
23. type 2 RTA 원인
dysproteinemia, heavy metal intoxication, vit D deficiency or resistance
cancer chemotherapy(ifosfamide), acetazolamide,
genetic ds(Wilson's disease, hereditary fructose intolerance)
Renal physiology & Pathophysiology
1. glomerular microcirculation에서 vasodilator
: PGE2, PGI2, NO, ANP
2. contrast nephropathy, cyclosporine nephropathy에서 intrarenal vasoconstriction과
mesangial cell contraction을 일으키는 물질? endothelin
3. 손상된 renal tubular cell의 재생에 관여하는 growth factor
: EGF, HGF(hepatocyte-GF), IGF
4. 신장생리
1) PTH는 proximal tubule에 작용하여 Ca은 흡수하고, P배설을 증가시킨다.
2) 1,25(OH)2vitD3는 장에서 Ca, P흡수를 증가시키고, bone에서 Ca흡수를 촉진한다.
3) 사구체에서 여과된 bicarbonate, amino acids, glucose, phosphate의 대부분은
proximal tubule에서 재흡수된다.
4) proximal tubule의 pars recta는 organic solute transport와 무관하게 active electrogenic
sodium transport를 한다.
5) distal tubule과 collecting duct에서 Na reabsorption은 thiazide에 의해 억제된다.
6) furosemide의 작용부위는 Henle's loop의 thick ascending limb의 Na:K:2Cl cotransport
mx이다.
5. cortical collecting duct에 주로 존재하며 aldosterone의 target이 되는 세포: principle cell
6. 이뇨제
1) acetazolamide는 proximal tubule에 작용하는 이뇨제로 type 2 RTA를 유발할수 있다.
2) thiazide는 distal tubule에 작용하며 GFR이 50%는 넘어야 효과가 있다.
7. 혈압측정
일반적으로 sitting position에서 측정하나 누워서 잴때는 2-3 mmHg정도 더 높게 측정된다.
혈압계의 cuff를 작은 것을 쓰면 수축기 혈압이 실제보다 높게 나온다.
청진기로 brachial artery를 너무 세게 누르면 이완기 혈압이 실제보다 낮게 나올수 있다.