Thyroid gland

Anatomy & development

* blood supply: ext. carotid a. -> superior thyroid artery

subclavian a. -> inferior thyroid artery

12-20g, highly vascular

medullary C cell : calcitonin생산

* 발생

pharyngeal epithelium의 evagination

parathyroid gland : 3rd & 4th pharyngeal pouch에서 migration

fetal thyroid는 임신 10주에 iodine concentration & organification능력 획득

* transcription factor : Tg, TPO, NIS, TSH-R와 같은 thyroid-specific gene induction

Thyroid axis regulation

ant. pituitary thyrotrope cell에서 TSH분비 : α, β subunits

α subunit : 다른 glycoprotein hormone(LH, FSH, hCG)와 유사

β subunit : TSH에만 유일

Hormone synthesis, metabolism, and action

1. 합성

I- ----> I- ----> I ----> coupling --> release

(trapping) (organification)

1) Iodine metabolism and transport

iodide uptake normal : 10-25%, Graves' ds: 70-90%

NIS(Na+/I- symporter)에 의해 매개됨

iodine deficiency area에서 goiter, 심하면 hypothyroidism, cretinism이 발생할 가능성이

높다.

cf. cretinism : 아이에게서 thyroid hormone or iodine이 공급되지 않았을 때 mental &

growth retardation이 발생

* 하루 필요량: 성인 150 ug/d, 아이 90-120 ug/d, 임산부 200 ug/d

2) organification, coupling, storage, release

organification: TPO에 의해 I- → I로 oxidation

Tg + iodine => MIT, DIT

coupling: T3, T4

cf. organification & coupling을 block하는 antithyroid drug

: PTU, methymazole, mercaptoimidazole

release blocking agent: lithium, dexamethasone

3) TSH action

TSH-R(seven-transmembrane GPCR)을 통하여 thyroid function을 조절한다.

TSH-R는 stimulatory G protein의 α subunit(Gsα)와 연결되어 adenylate cyclase를

활성화시키고 cAMP생산을 증가시킨다.

TSH는 또한 phospholipase C를 activation시켜 phosphatidylinositol turnover를 자극한다.

4) 호르몬 합성과 분비에 영향을 미치는 인자

TSH가 dominant hormonal regulator지만 그 외에 다양한 growth factor가 thyroid hormone

합성에 영향을 미친다.

: IGF-I, EGF, TGF-β, endothelin, various cytokines

예를 들면, acromegaly에서 growth hormone과 IGF-I의 증가는 goiter를 동반하기도 하고,

multinodular goiter의 선행인자가 되기도 한다.

어떤 cytokine들은 autoimmune thyroid disease와 관련하여 thyroid growth를 일으키기도

하고 또다른 것들은 apoptosis를 일으킨다. iodine은 thyroid function의 important

regulator인데 예를 들어 iodine deficiency때 thyroid blood flow가 증가하고 NIS에 의해

uptake를 자극한다.

iodine과다시 일시적으로 thyroid iodide organification을 억제하는데 이 현상을

"Wolff-Chaikoff effect"라 하며 thyrotoxic crisis치료에 이용가능하다.

2. Thyroid hormone transport and metabolism

1) serum binding proteins

T4는 T3보다 20배 더 많이 분비된다. 둘다 TBG, transthyretin(TTR=thyroxine-binding

prealbumin, TBPA)와 같은 plasma protein과 결합하여 순환한다.

TBG농도는 매우 낮지만(1-2mg/dL) high affinity(T4>T3)가 있어 hormone은 대략 80%가

결합되어 있다. Albumin은 thyroid hormone에 대한 affinity가 낮지만 농도가 높다(∼3.5

g/dL).

albumin은 T4의 10%, T3와는 30%정도 결합되어 있다.

여러 가지 binding protein의 효과가 복합적으로 작용할 때 대략 T4의 99.98%, T3의 99.7%

가 protein과 결합된 형태로 있다. T3가 T4보다 다소 느슨하게 결합하므로 free T3가 free

T4보다 많다.

2) dysalbuminemic hyperthyroxinemia

X-linked TBG deficiency때 total T4 & T3 level은 매우 낮다. 그러나 free hormone은 정상

이며 환자는 euthyroid & normal TSH level을 갖는다.

estrogen과 같이 TBG level이 증가된 경우에도 free T3, T4는 정상이다.

TBG, TTR, and albumin의 T4 and/or T3 affinity가 증가한 경우에 euthyroid

hyperthyroxinemia or familial dysalbuminemic hyperthyroixinemia(FDH)를 일으킨다.

이병은 total T4 and/or T3는

증가되어 있으나 free hormone level은 정상이다.

3) deiodinases

① T4 -> T3(30%), rT3(40%), liver에서 conjugation되어 bile로 배설(20%)

② T3: thyroid gland에서 합성(20%)

T4로부터 전환(80%)

monodeiodination되어 T4->T3로 전환된다.

T3는 rapid clearance(1일), T4는 slow clearance(7일)

* T4 -> T3 억제

: fasting, systemic illness or acute trauma,

oral contrast agents,

drug(PTU, propranolol amiodarone, glucocorticoid)

3. Thyroid hormone action

1) nuclear thyroid hormone receptors

thyroid hormone receptor(TRs) α,β

둘다 모든 조직에 있으나 양은 다소 차이가 있는데

TRα는 brain, kidney, gonads, muscle, and heart에 주로 있고

TRβ는 pituitary, liver에 많다.

TRs은 central DNA-binding domain & C-terminal ligand-binding domain을 가지고 있다.

이는 thyroid response elements(TREs)라는 특정 DNA sequences(target gene의

promotor regions)에 결합한다.

thyroid hormone은 TRα, TRβ에 모두 같은 정도의 친화력으로 결합하지만 T3가 T4보다

10-15배 더 큰 친화력으로 결합하여 증가된 hormonal potency를 나타낸다.

2) thyroid hormone resistance

autosomal dominant disorder로 TRβ receptor gene mutation으로 발생한다.

free thyroid hormone & TSH가 비정상적으로 증가되어 있다.

특별한 치료는 필요없다.

진단의 목적은 hyperthyroidism으로 오인하여 부적절한 치료를 하는 것을 방지하는데

있다.

Physical examination

* Pemberton's sign : large retrosternal goiter가 있을 때 팔을 들면 목위로 venous

congestion과 호흡곤란이 일어나는 현상

Laboratory evaluation

1. Thyroid hormone 측정

4세대 TSH IRMA(immunoradiometric assay)는 TSH level을 0.004 mU/L이하까지 측정가능

하나 실제 임상에서는 0.1 mU/L이하까지 측정가능한 민감도면 충분하다.

serum total T4 & total T3에 대해 radioimmunoassay가 널리 사용되는데 total T3 & T4는

많은 인자(illness, medications, genetic factors)의 영향을 받는다. 그러므로

free(=unbound) hormone level을 측정하는 것이 더 유용하다. Free thyroid hormone level

을 간접적으로 측정하는 방법으로 total T4 or T3 농도 및 THBR(thyroid hormone binding

ratio)로 free T3 or free T4 index를 계산하는 방법이 있는데 THBR은 T3-resin uptake test를

통해 구한다.

total thyroid hormone level은 TBG가 증가할때 증가하고, TBG가 감소할 때 감소한다.

TBG↑: pregnancy, oral contraceptives, hormone replacement, tamoxifen

TBG↓: androgen, nephrotic syndrome

대부분 thyrotoxicosis를 확진하는데 free T4 level하나로 충분하다. T3 level이 증가된 경우

는 2-5%에 불과하다(T3 thyrotoxicosis). 그러므로 free T3 level은 TSH가 억제된 환자에서

측정해야 하지만 normal free T4 level을 보일때는 측정할 필요가 없다. free T3 level은

hypothyroidism환자의 25%에서 정상이므로 이런 경우에 유용한 정보를 제공하지 못한다.

hypothalamic-pituitary disease로 인한 secondary hypothyroidism은 다양한 TSH level을

보이기 때문에 pituitary disease가 있거나 의심되는 경우에 thyroid function을 평가함에

있어 TSH를 사용해서는 안된다.

<참고>

* total T3 : 70-190 ng/dL, total T4: 5-12 ug/dL, TSH 0.4-5 uU/ml

* T3 resin uptake(T3RU) 정상 25-30%

TBG가 일정하다고 가정하면 hyperthyroidism시 thyroid homone분비가 증가하므로

T3RU가 증가하고 반대로 hypothyroidism때는 감소하게 된다.

측정법이 간단하고 갑상선 기능상태를 비교적 잘 반영한다는 장점이 있으나

TBG의 양에 따라 절대적 영향을 받고, T3, T4의 직접 측정이 아니므로 간접적인 갑상선

기능상태 평가방법이다. 그래서 보다 정확히 갑상선 기능상태를 평가하고자 FT4I(free T4

index)를 구하게 된다.

* FT4I(Free T4 index)

TBG증가(임신, extrogen투여 등)시 total T4는 증가하고, T3RU는 감소하게 된다.

이 두가지 결과로부터 간접적으로 free T4양을 알고자 FT4I를 구한다.

* FT4I = total T4 × T3RU 정상치 5∼12

2. Thyroid dysfunction 원인을 규명하기 위한 검사

euthyroid women의 5-15%, euthyroid men의 2%가 thyroid antibody를 가지고 있으며

이들은 thyroid dysfunction이 생길 위험이 높다.

1) TPO antibody

autoimmune hypothyroism의 대부분, Graves' disease의 80%에서 high level로 존재

2) TSI

Graves' disease에서 TSH-R를 자극하는 항체

임신중 1st trimester때 maternal TSI level이 높을 때 neonatal thyrotoxicosis를 예측하는

데 주로 사용된다.

3) serum Tg level

thyrotoxicosis factitia를 제외한 모든 형태의 thyrotoxicosis때 증가한다.

Tg측정의 주 역할은 thyroid cancer f/u에 있다.

total thyroidectomy후에는 Tg이 검출되어선 안되는데 1-2 ng/mL이상 검출은 incomplete

ablation or recurrent cancer를 의미한다.

4) Radioiodine uptake and thyroid scanning

(1) RAIU

131I을 먹이고 24시간후 uptake정도를 측정 (정상 5-30%)

* hyperthyroidism이지만 RAIU가 감소된 경우

i) painless chronic or subacute thyroiditis

(=spontaneous resolving hyperthyroidism)

ii) iodine-induced hyperthyroidism

iii) thyrotoxicosis factitia

iv) struma ovarii

(2) perchlorate discharge test: perchlorate를 먹이고 uptake정도를 본다.

organification defect를 찾아내는 것

15%이하로 떨어질 때 positive

: pendred disease, Hashimoto's thyroiditis, hyperthyroidism환자 PTU치료중일때

5) thyroid ultrasound

10 MHz를 사용하면 spatial resolution & image quality가 우수하여 3mm이상의 nodule과

cyst를 발견할수 있다. nodule을 발견하는 것외에 nodule size를 monitor할수 있고 FNA

biopsy 및 cystic lesion aspiration때 guiding할수 있다.

Autoimmune basis of thyroid disease

1. 빈도

thyroid autoimmunity : several forms of thyroiditis, hypothyroidism, Graves' disease유발.

부검시 20-40%에서 focal thyroiditis가 관찰되는데 TPO antibody의 존재와 같은

autoimmunity의 serologic marker가 동반된다. 이러한 항체는 남자보다는 여자에서 4-10배

더 흔하다.

여성의 5%가 분만후 self-limited postpartum(silent) thyroiditis를 경험하는데 이때

ante-partum TPO antibody가 존재하며 postpartum thyroiditis를 경험한 여성의 20%가까이

분만후 5-10년후에 permanent hypothyroidism으로 발전한다.

2. susceptibility factors

대부분의 autoimmune disorder처럼 genetic & environmental factor에 의해 결정된다.

① genetic factors

monozygotic twins에서 Graves' disease concordance는 20-30%이다.

autoimmune polyglandular syndrome 2 = autoimmune thyroid dysfunction + other

autoimmune diseases(type 1 DM, addison's ds, pernicious anemia, vitiligo)

이러한 autoimmune disorder group에서는 몇가지 genetic factor를 공유한다.

Graves' disease & 백인에서의 autoimmune hypothyroidism의 가장 잘 밝혀진 genetic risk

factor는 HLA DR3이다. T-cell regulatory gene TCLA-4의 polymorphism이 몇몇 종족에서

발견되었으나 관련성은 약하다.

② environmental factors

i) sex hormone

thyroid autoimmunity가 여성에서 우세한 것은 sex steroids의 영향 때문일 것으로 생각

된다.

ii) smoking

흡연은 Graves' disease발생에 있어서는 minor risk이지만 ophthalmopathy의 발생에

있어서는 major risk factor이다.

iii) infection

congenital rubella syndrome을 제외하고는 감염의 역할에 대해 확립된 증거가 없다.

congenital rubella infection은 autoimmune hypothyroidism발생위험을 증가시키지만

viral thyroiditis가 autoimmune thyroiditis을 유발하지는 않는다.

3. Humoral factors

Graves' disease는 TSH-R stimulating immunoglobulin(TSI)에 의해 발생한다.

TSI는 태반통과가 가능하여 transient neonatal thyrotoxicosis를 일으키며 Graves' disease

여성의 1-2%에서 합병된다.

TSH function을 block하는 항체는 hypothyroidism을 일으키는데 TSH-R blocking antibody

는 autoimmune hypothyroidism을 가진 아시아 환자의 20%에서 발견된다.

* Antibody를 측정하는 방법

i) TBII(TSH-binding inhibiting immunoglobulin)

functional effect에 대한 정보를 제공하지 못하며, 비전형적인 환자에서 TSH-R Ab의 존재

를 증명하기 위해 일차적으로 사용한다.

ii) Ab to Tg & TPO

thyroid autoimmunity marker로 임상적으로 유용하다.

4. Cell-mediated factors

autoimmune thyroid disease에서 activated circulating T cell이 증가되어 있으며 thyroid

gland는 CD4+ and CD8+ T cells이 infiltration되어 있다.

또, thyroid gland는 cytokine-mediated upregulation of Fas(and possibly Fas ligand)를

통하여 apoptosis된다.

infiltrating immune cells에 의해 생성된 cytokine은 thyroid cell-surface molecules을 발현

하여 다음과 같은 결과를 초래한다.

i) engagement by immune cells(예, adhesion molecules, HLA class I & II molecules)

ii) thyroid cell자체에 의한 cytokine secretion유도

iii) NO production

iv) TSH-R inhibition, TPO, and Tg synthesis를 통하여 thyroid hormone생산 감소

cytokine은 또한 thyroid-associated ophthalmopathy에 중요한 역할을 한다.

extraocular muscle에 activated T cell이 침착하여 cytokine을 분비하여 fibroblast를

activation시키고 glycosaminoglycan합성을 증가시켜 결국 muscle swelling을 초래한다.

병의 후기에는 fibrosis된다.

Hypothyroidism

1. 원인 Tab 330-4

iodine deficiency : mc cause

iodine sufficiency area에서는 autoimmune ds(Hashimoto's thyroiditis), iatrogenic

cause(hyperthyroidism tx)가 mc cause

2. Congenital hypothyroidism

1/3000-4000 newborns

엄마가 TSH-R blocking ab가 있거나 antithyroid drug을 복용중일 때 일시적으로 발생

*neonatal hypothyroidism

thyroid gland dysfunction(85%)

inborn errors of thyroid hormone synthesis(10-15%)

TSH-R Ab-mediated

F>M

1) 임상발현(Tab 330-5: adult hypothyroidism의 전형적 특징)

출생시 대부분 정상이며 10% 미만에서 임상적 특징을 보인다.

: prolonged jaundice, feeding problems, hypotonia, enlarged tongue,

delayed bone maturation, umbilical hernia

치료가 지연되면 permanent neurologic damage가 초래된다.

2) 진단 및 치료

TSH or T4 screening

진단되면 T4를 투여(10-15 ug/kg/d)하고 TSH를 monitoring하면서 용량을 조절한다.

T4로 조기치료시 normal IQ level을 유지할수 있으나 대부분의 severe hypothyroidism

혹은 치료가 미흡할 때 subtle neurodevelopmental abnormality가 발견된다.

3. Autoimmune hypothyroidism

1) 분류

i) goiter(Hashimoto's or goitrous thyroiditis) or at the later stages of the disease

ii) minimal residual thyroid tissue(atrophic thyroiditis)

서서히 갑상선 기능이 저하되면서 보상기전으로 TSH가 증가하게 된다.

일부 환자들은 minor symptom을 가지는데 이런 상태를 "subclinical hypothyroidism"이라

한다.

후기에 free T4 level은 감소하고, TSH level은 점차 증가하면서 증상은 더욱 뚜렷해진다.

(보통 TSH>10 mU/L)

이때를 "clinical hypothyroidism(=overt hypothyroidism)"이라 한다.

2) 유병률

annual incidence: F= 4/1000, M= 1/1000

subclinical hypothyroidism이면서 TPO antibody(+)일 때 clinical hypothyroidism

으로 진행할 위험은 매년 4%이다.

3) pathogenesis

Hashimoto : marked lymphocyte infiltration, thyroid follicle atrophy

Atrophic thyroiditis: fibrosis가 more extensive, lymphocyte infiltration은 덜하다.

둘다 TSH-R blocking Ab(+) -> T cell mediated thyroid follicular destruction초래

4) 임상발현

Hashimoto's thyroiditis의 경우 hypothyroidism sx보다 goiter가 먼저 나타난다.

크진 않지만 irrgular & firm하다.

atrophic thyroiditis나 Hashimoto's thyroiditis의 late stage는 hypothyroidism의 sx & sign

으로 발현된다.

전형적 특징은 puffy face with edematous eyelids & nonpitting pretibial edema이다.

myocardial contractility & PR감소로 SV이 감소하고, bradycardia가 생긴다.

peripheral resistace가 증가하여 hypertension(특히 diastolic)이 생긴다.

pericardial effusion(30%)이 생길수 있으나 cardiac function에는 장애를 주지 않는다.

carpal tunnel syndrome & other entrapment syndrome, slow tendon reflex relaxation,

pseudomyotonia

다른 autoimmune disease가 동반되기도 한다.

: 특히 vitiligo, pernicious anemia, Addison's disease, alopecia areata, type 1 DM

thyroid-associated ophthalmopathy는 Graves' disease에서 흔하며 autoimmune

hypothyroidism에선 5%정도에서 볼수 있다.

5) Lab

* Fig 330-5 Hypothyroidism evaluation

TSH가 증가해 있으면 free T4를 측정한다.

(감소시 clinical hypothyroidism, 정상시 subclinical hypothyroidism)

일단 clinical or subclinical hypothyroidism으로 진단이 되면 TPO Ab를 측정한다.

autoimmune hypothyroidism의 90-95%에서 양성

TBII : 10-20%

goiter의 원인이 의심스럽다면 확진을 위해 FNA를 시행할수도 있다.

other abnormal lab: CPK, cholesterol, TG↑, anemia

6) 감별진단

asymmetric goiter in Hashimoto's thyroiditis

: multinodular goiter or thyroid carcinoma와 혼동

-> USG시행하면 solitary lesion인지 multinodular goiter인지를 볼수 있다.

focal nodule을 조사할 때 FNA biopsy를 시행할수 있다.

7) hypothyroidism의 다른 원인

① iatrogenic hypothyroidism

radioiodine tx 3-4개월후에 transient hypothyroidism이 생길수 있으며 이때는

cellular destruction에 의한 것이 아니라 radiation damage에 의한 것이므로 가역적이다.

subtotal thyroidectomy후 mild hypothyroidism이 생길수 있는데 이 또한 수개월후

회복된다.

② iodine deficiency

endemic goiter유발

모순되게도 iodine excess일때도 goiter & hypothyroism을 일으킬수 있다(기전은

잘 모름).

예> amiodarone 치료환자의 13%, lithium

③ secondary hypothyroidism

ant. pituitary hormonal deficiency

8) 치료

① clinical hypothyroidism

residual thyroid function이 없을때 levothyroxine 1.5 ug/kg(100-150ug)

residual thyroid function이 있으면 lower dose

60세 미만, heart disease가 없을 때 : 50-100 ug(TSH level에 따라 조절)

normal TSH level을 회복한후 3-6개월이 지나야 완전한 증상의 회복을 경험한다.

TSH가 높다면 12.5-25 ug증량하고 낮다면 반대로 감량한다.

TSH level이 stable하다면 매 2-3년마다 측정간격을 늘린다. 이때 compliance를 유지하는

것이 중요하다.

* 용량을 올려야 하는 경우

: malabsorption(celiac disease or small-bowel surgery)

T4 흡수를 방해하는 약 or clearance를 증가시키는 약

(cholestyramine, ferrous sulfate, calcium supplement, lovastatin, aluminum hydroxide,

rifampin, amiodarone, carbamazepine, phenytoin)

② subclinical hypothyroidism

TPO Ab가 양성이면 overt hypothyroidism으로 진행할 위험이 있다.

TSH를 정상화시키는 것을 목표로 levothyroxine low dose(25-50ug/d)로 치료를

시작한다.

③ special considerations

i) pseudotumor cerebri in children : rare

치료 수개월후 갑자기 발생

ii) hypothyroidism history나 가능성 높은 여성

임신초기에 hypothyroidism은 fetal neuronal development에 악영향을 끼치므로 임신전

euthyroid state를 유지해야 한다. 용량은 50%이상 증량하였다가 분만후엔 이전 level로

한다.

iii) 노인, 특히 coronary artery disease가 있을 때

12.5-25 ug/d로 시작하여 TSH가 정상화될때까지 2-3개월마다 증량

iv) emergency surgery

untreated hypothyroidism에서 일반적으로 안전하다.

v) myxedema coma : high mortality rate

노인에서 흔히 생기고 보통은 respiratory impairment에 의해 촉발된다.

drug(sedatives, anesthetics, antidepressant), pneumonia, CHF, MI,

GI bleeding or CVA, sepsis, cold exposure

hypoventilation(-> hypoxia, hypercapnia)이 pathogenesis에 중심적 역할을 한다.

hypoglycemia, dilutional hyponatremia또한 myxedema 발생에 기여한다.

*치료

a. levothyroxine 500 ug IV(loading) or via NG tube -> 50-100 ug/d

alternative, T3 IV or via NG tube 10-25 ug q 8-12 hr(부정맥 유발가능)

T4(200ug) + T3(25ug) -> T4(50-100ug) + T3(10ug q 8hr)

b. supportive tx : metabolic disturbance교정(external warming등)

c. hydrocortisone(50mg q 6hr) IV

d. precipitating factor치료

broad-spectrum antibiotics조기사용

ventilatory support

hypertonic saline or IV glucose : hyponatremia or hypoglycemia있을 때

hypotonic fluid는 사용하지 말 것: reduced renal perfusion & inappropriate

vasopressin secretion으로 water retention을 악화시킬수 있으므로

Thyrotoxicosis

thyrotoxicosis : the state of thyroid hormone excess

hyperthyroidism: excessive thyroid function

Tab 330-6 원인

Graves' disease

1) 역학 thyrotoxicosis의 60-80%, 주로 iodine intake와 관련있다.

(high iodine intake = increased prevalence of Graves' disease)

20-50세에 흔하다. 여성>남성(10배)

2) 병인

TSI에 의해 발생한다.

extrathyroidal manifestation(ophthalmopathy & dermopathy)은 extraocular muscle & skin

에 immunologically mediated fibroblast activation, glycosaminoglycans accumulation->

water trapping & edema로 인하여 생긴다. 나중에는 fibrosis가 두드러진다.

locally infiltrating T cell & macrophage에서 나오는 cytokine(IFN-γ, TNF, IL-1)에 fibroblast

activation된다.

3) 임상발현 Tab 330-7 Thyrotoxicosis sx & sign

노인에서 thyrotoxicosis특징이 mask되고 주로 fatigue & weight loss가 주로 나타날 수

있다.(="apathetic hyperthyroidism")

mc cardiovascular manifestation: sinus tachycardia

자주 palpitation, 때로 SVT가 동반된다.

high CO으로 인하여 bounding pulse, widened pulse pressure, aortic systolic murmur를

일으키고 preexisting heart disease, 노인에서 angina or heart failure를 악화시킬수 있다.

50세 이상에서 AF가 흔하다.

thyrotoxicosis만 치료하였을 때 NSR으로 전환되는 것은 반수 미만인데 이는 나머지에서

underlying cardiac problem이 있음을 의미한다.

skin : warm & moist, sweating, heat intolerance

Graves' ophthalmopathy: 75%에서 진단전후 1년내에 주로 생기기만 때로는 thyrotoxicosis

가 생기기 전에 생기기도 하고, 수년후에 생기기도 한다.

thyroid dermopathy(<5%) : pretibial myxedema

thyroid acropathy(<1%)

4) Lab Fig 330-7

2-5%는 T3만 증가한다(T3 thyrotoxicosis)

5) 경과

치료하지 않으면 악화되며 10-30% mortality를 보인다.

치료후 remission된 환자의 10-15년후 hypothyroidism으로 된다.

ophthalmopathy는 thyroid disease경과를 따르지 않는다.

: 첫 3-6개월간 악화되다가 그후 12-18개월간 plateau phase, 그후 spontaneous

improvement

5%에서는 fulminant로 진행하여 intervention이 필요하다(optin n. compression or corneal

ulceration)

extraocular m. fibrosis로 인해 후기에 diplopia발생

RI 치료후 eye disease가 악화되었다는 연구가 있다(특히 smoker에서).

antithyroid drug or surgery는 ophthalmopathy경과에 악영향을 끼치지 않는다.

6) 치료

① antithyroid drug(PTU, carbimazole, methimazole)

TPO inhibition시켜 oxidation, organification을 저해함

잘 모르는 어떤 기전에 의해 thyroid Ab level도 감소시킴

i) PTU(1T=50mg) T4->T3 deiodination inhibition(minor benefit)

반감기(90분) cf. methimazole(6hr)

100-200 mg q 6-8hr(300-600mg)

ii) carbimazole or methimazole(1T=5mg) 10-20mg q 8-12hr(20-60mg)

euthyroidism도달후엔 하루 한번 가능

"block-replace regimen"

drug-induced hypothyroidism을 피하기 위해 high dose antithyroid drug과

levothyroxine을 함께 투여하는 것을 말하는데 초기엔 remission rate가 높다고

하였으나 다른 연구에서는 아니었다.

대부분 치료시작후 6-8주후에나 euthyroidism에 도달하며 TSH는 수개월동안 억제된

상태로 있다. 그러므로 TSH가 치료반응의 민감한 지표로 사용될순 없다.

* 유지용량

carbimazole or methimazole: 2.5-10mg, PTU: 50-100mg

* maximum remission rate: 30-50%(18-24개월후)

* severe hyperthyroidism & large goiter

치료중단후 재발하기 쉬우나 결과를 예측하기는 어렵다.

* common S/E : rash, urticaria, fever, arthralgia(1-5%)

저절로 없어지거나 다른 약으로 바꾸면 없어진다.

rare but major S/E: hepatitis, SLE-like syndrome, agranulocytosis(most important,

<1%)

약제를 즉시 중단해야 하며 다시 사용해서는 안된다.

② propranolol(20-40mg q 6hr) or atenolol

adrenergic system control, 특히 antithyroid drug이 effect를 나타내기전 초기에 사용

③ anticoagulation with warfarin

AF가 동반된 모든 환자에서 사용

④ radioiodine

thyroid crisis risk가 다소 있다. 따라서 antithyroid drug을 최소 1개월이상 치료함으로써

피할수 있다. 모든 노인 & cardiac problem있는 환자에서 antithyroid drug을 고려하여야

한다.

RI투여전 3-5일간 antithyroid drug을 중단하여야 하는데 optimum iodine intake를 얻기

위해서이다.

*용량 : 확립된 것은 없으나 대략 5 mCi-15mCi

RI가 full effect를 나타내기까지 2-3개월간은 hyperthyroidism이 지속하므로 이 기간에는

증상을 조절하기 위해 β-blocker or antithyroid drug을 사용할수 있다.

persistent hyperthyroidism때는 2nd dose로 치료하는데 이때는 first dose후 6개월후에

시행한다.

치료후 hypothyroidism의 발생은 용량과 상관이 있으나 대략 첫 1년에 10-20%, 그후엔

매년 5%정도 된다. 따라서 첫 1년간은 close F/U이 필요하고 그 후엔 매년 TFT를 시행

한다.

* pregnancy & breast feeding

radioiodine tx은 절대적 금기

치료 6-12개월후에 임신 혹은 수유는 안전

* severe ophthalmopathy환자는 주의해야 하는데 일부 저자들은 RI치료시 Pd 40mg/d사용

할 것을 권한다. 그후 2-3개월간 tapering

⑤ subtotal thyroidectomy

수술전 antithyroid drug으로 thyrotoxicosis의 careful control필요

그후 potassium iodide(3 drops SSKI orally tid) 필요(∵vascularity를 감소시키기 위해)

*major cx : bleeding, laryngeal edema, hypoparathyroidism, recurrent layngeal n.

damage

재발율 < 2%

⑥ Graves' disease in pregnancy

transplancental transfer가 적은 PTU를 일반적으로 사용

임신시 TSH-R Ab가 감소하므로 lowest effective dose를 사용해야 하며 last trimester

엔 치료 중단도 가능하다. 그럼에도 불구하고 TSH-R Ab의 tranplacental transfer가

드물게 fetal thyrotoxicosis or neonatal thyrotoxicosis를 일으킬수도 있다.

poor intrauterine growth, fetal HR > 60bpm, high levels of maternal TSH-R일 때

fetal thyrotoxicosis의심

postpartum period는 Graves' ds relapse의 major risk time

low doses of antithyroid drug은 breast feeding시 안전하다.

⑦ thyrotoxic crisis, or thyroid storm

rare, life-threatening exacerbation of hyperthyroidism

fever, delirium, seizure, coma, vomiting, diarrhea, jaundice

* mortality rate ∼30%

주사망원인: cardiac failure, arrhythmia, or hyperthermia

* 유발인자

acute illness(stroke, infection, trauma, DKA), surgery(특히 thyroid), or

untreated hyperthyroidism에서 RI tx

* 치료 : supportive care

large dose PTU(600mg loading -> 200-300 mg q 6hr)

PTU투여 한시간후 stable iodide투여(Wolff-Chaikoff effect)

saturated solution of potassium iodide(SSKI 5 drops q 6hr)

or ipodate or iopanoic acid(0.5mg q 12hr)

propranolol 40-60mg q 4hr PO or 2mg IV q 4hr

* ophthalmopathy: mild or moderate때는 적극적 치료가 필요없다.(∵흔히

spontaneous improve되므로)

periorbital edema: more upright sleeping position

severe ophthalmopathy(optic n. involvement or chemosis로 인한 corneal damage)

때는 응급상황으로 안과의사와 협진: high-dose glucocorticoid(Pd 40-80mg/d)로 2/3

에서 short-term benefit, 때론 cyclosporine과 combine

매 1-2주마다 5mg씩 tapering

ext. beam radiotherapy가 사용되어 왔으나 equivocal

* thyroid dermopathy: 치료가 필요없다.

Other causes of thyrotoxicosis

① subacute or silent thyroiditis: circulating Tg, IL-6↑

② thyrotoxicosis factitia : Tg↓

③ ectopic thyroid tissue(특히 ovarian teratoma = struma ovarii)

④ functional metastatic follicular carcinoma

⑤ amiodarone treatment(10%) 특히 low iodine intake area에

⑥ TSH-secreting pituitary adenoma

: TSH의 α subunit↑

⑦ toxic multinodular goiter

⑧ hyperfunctioning solitary nodules

Thyroiditis

1. Acute thyroiditis : rare, supprative infection때문

1) mc cause: children & young adults - pyriform sinus

elderly - long-standing goiter & thyroid malignancy degeneration

2) DDx(thyroid pain)

subacute thyroiditis, rarely, chronic thyroiditis, hemorrhage into a cyst, malignancy

including lymphoma, rarely, amiodarone-induced thyroiditis or amyloidosis

3) Lab ESR↑, WBC↑, normal thyroid function, FNA: PMNL↑, culture: organism(+)

4) 즉각 antibiotic tx

2. Subacute thyroiditis

= de Quervain's thyroiditis, granulomatous thyroiditis, or viral thyroiditis

: mumps, coxsackievirus, influenza, adenovirus, echovirus

30-50세, F>M(3배)

1) 병태생리

pathy inflammatory infiltrate with disruption of thyroid follicles and multinucleated giant

cells within some follicles

granuloma + fibrosis, 정상으로 회복하는데 수개월 소요

① initial phase(thyrotoxic phase) Tg & thyroid hormone release

-> circulating free T4 & T3↑, TSH suppression, RAIU↓

② 수주후 hypothyroid phase: hypothyroism발생, free T4↓, TSH↑, RAIU : 정상 혹은 약간 ↑

③ recovery phase: thyroid hormone, TSH 정상화

2) 임상발현 painful & enlarged thyroid, 때론 fever

병기에 따라 thyrotoxicosis or hypothyroidism

대부분 완전히 회복되나 일부에서는 permanent hypothyroidism이 발생할수도 있는데

이런 경우는 특히 thyroid autoimmunity가 동반된 경우이다.

3) Lab *3 distinctive phases(6개월 간격)

thyrotoxic phase --> hypothyroid phase -> recovery phase

(IL-6↑)

4) 치료

① large dose aspirin(600mg q 4-6hr) or NSAID

② glucocorticoid : aspirin or NSAID로 불충분하거나 증상이 지속되면 Pd 40-60mg/d

-> 6-8주에 걸쳐 tapering

RAIU가 정상화되면 치료를 중단한다(증상으로 치료중단여부 결정하는 것 아님)

③ β-blocker: thyrotoxic sx control

thyrotoxic phase때 antithyroid drug은 사용하지 않으며

hypothyroid phase때 low dose(50-100ug/d) levothyroxine을 사용할수 있다.

3. Silent thyroiditis(=painless thyroiditis)

임신후 3-6개월후에 가장 흔히 발생하므로 postpartum thyroiditis라 한다.

thyrotoxocosis phase(2-4주) -> hypothyroidism(4-12주) -> resolution

* subacute thyroiditis와의 감별점: painless goiter, normal ESR, TPO Ab(+)

glucocorticoid는 not indicated

severe thyrotoxic sx이 있을 때 propranolol 20-40mg tid or qid

hypothyroid phase때 thyroxine replacement(6-9개월후 중단), 그후 annual F/U

4. Drug-induced thyroiditis

: IFN-α, IL-2, or amiodarone => painless thyroiditis유발

① IFN-α : chronic hepatitis B, C의 치료제로 사용되며 5%에서 thyroid dysfunction을

일으킨다.

painless thyroiditis, hypothyroidism, Graves' disease

② IL-2 : malignancy치료에 이용되며, thyroiditis, hypothyroidism일으킴

③ amiodarone : amiodarone편 참조

5. chronic thyroiditis

mc = Hashimoto's thyroiditis

Riedel's thyroiditis : rare disorder, 중년여성에서 서서히 발생하는 painless goiter with

local sx(compression sx)

open biopsy로 진단, 수술적 치료

Sick euthyroid syndrome

1. 정의

acute, severe illness가 있을 때 underlying thyroid disease가 없는 상태에서 circulating

TSH or thyroid hormone level에 이상을 초래하는 것을 말한다.

이러한 hormonal change를 일으키는 대표적 원인은 "cytokine release"이다.

acutely ill patient에서 thyroid disorder가 강력히 의심되지 않는다면 routine TFT는 하지

말아야 한다.

2. 형태

1) low T3 syndrome(total & free T3 감소) with normal T4 & TSH level : most common

T3감소정도는 illness severity와 비례

T4->T3로의 전환실패로 rT3증가

TRH stimulation에 대한 TSH의 반응은 정상

2) low T4 syndrome

very sick patient에서 total T4 & T3 level모두 감소되며 poor prognosis

TBG가 감소하기 때문이며, free T4는 정상 level

TSH level은 <0.1 ∼ >20 mU/L까지 다양

TRH에 대한 TSH의 반응은 blunting

3. 예

1) acute liver disease: TBG release증가로 처음에는 total T3, T4 level이 증가되다가

liver failure가 진행되면서 점차 subnormal

2) acutely ill psychiatric patient의 5-30%에서 일시적으로 total & free T4증가, normal T3,

TSH 감소, 정상, 혹은 증가

3) HIV infection

초기엔 T3, T4증가, 진행하면서 T3감소, TSH는 보통 정상

4) renal disease

T3↓, rT3 normal ∵잘 모르는 어떤 기전으로 liver로의 uptake가 증가하므로

4. 진단

thyroid disease의 과거력이 있는지 확인.

acutely illness severity평가

5. 치료

thyroid hormone치료에 대해서는 controversial. 대부분의 저자들은 호르몬을 투여하지

말고 thyroid function을 monitoring할 것을 추천한다.

Amiodarone effects on thyroid function

1) 개요

amiodarone은 type III antiarrhythmic agent로 구조적으로 thyroid hormone과 관련있으며,

iodine이 39%나 함유되어 있다. 따라서 일반적인 amiodarone용량 200mg/d에는 상당량의

iodine이 함유되어 plasma & urinary iodine level이 40배이상 증가한다. adipose tissue에

저장되므로 약을 중단후에도 6개월 이상 high iodine level이 지속된다. amiodarone은

deiodinase activity를 억제하고, thyroid hormone antagonist로서 작용을 한다.

2) multiple effects

① acute, transient changes in thyroid function

② hypothyroidism : 감수성 있는 환자에서

③ thyrotoxicosis i) Jod-Basedow effect

ii) thyroiditis-like condition

iii) autoimmune Graves' disease induction

처음엔 일시적으로 T4가 감소하다가 그후 iodine-dependent suppression of the

thyroid(Wolff-Chaikoff effect), deiodinase activity, thyroid hormone receptor action의

inhibitory effects가 두드러진다. 그 결과 TFT를 시행하면 T4↑, T3↓, rT3↑, TSH 일시적으로

증가(20mU/L까지)

TSH는 1-3개월후까지 정상화 혹은 약간 감소

3) amiodarone-induced thyrotoxicosis(AIT)

low-iodine intake 지역에선 10%, high-iodine intake 지역에선 2%

갑상선 호르몬이 증가함으로써 underlying arrhythmia & coronary a. disease를 악화시킨다.

① type 1 AIT : underlying thyroid abnormality(+)(preclinical Graves' ds or nodular goiter)

Jod-Basedow phenomenon에 의해 thyroid hormone synthesis↑

② type 2 AIT : no intrinsic thyroid abnormality

drug-induced lysosomal activation -> destructive thyroiditis유발

저절로 회복하거나 hypothyroidism을 유발할수 있다.

IL-6 level↑↑(type 1 AIT에서는 약간 증가)

AIT에선 amiodarone을 중단해야 한다. 그렇지만 반감기가 길기 때문에 즉시 중단효과가

나타나진 않는다. type 1 AIT에서 high dose antithyroid drug을 사용할수 있지만 보통

효과는 없다.

* 치료

i) potassium perchlorate 200mg q 6hr : thyoid iodide content를 감소시키기 위해

사용되나 agranulocytosis를 일으킬수 있다.

ii) glucocorticoid: subacute thyroiditis에서처럼 투여한다.

iii) lithium: thyroid hormone release block

iv) near-total thyroidectomy : thyoid hormone level을 급격히 감소시키며 most effective

long-term solution

Thyroid function in pregnancy

* factors

① transient hCG increase(1st trimester)

TSH-R자극 -> TSH↓(임신중반까지)

transient gestational hyperthyroidism and/or hperemesis gravidarum을 일으키기도 한다.

② estrogen영향으로 TBG증가

1st trimester때 증가되어 임신내내 지속

③ urinary iodine excretion증가

marginal iodine sufficiency area에서 thyroid hormone production장애초래

임신중 iodine intake(<50ug)가 부족한 여성은 goiter발생위험이 높으며, maternal and fetal

hypothyroidism, neonatal goiter를 예방하기 위해 iodine 보충이 필요하다.

임신여성의 2-3%에서 maternal hypothyroidism이 발생하며 자녀 발달 지연을 초래할

위험이 높다.

임신주 thyroid hormone 요구량은 25-50 ug/d 증가한다.

cf. TSH, thyroid H: 태반통과×

Goiter and nodular thyroid disease

goiter: thyroid gland enlargement

biosynthetic defect, iodine deficiency, autoimmune disease(Graves' disease,

Hashimoto's thyroiditis), nodular disease일 때 goiter를 일으킬수 있다.

nodular thyroid disease는 흔하다: 성인에서 P/E로 3-7%, USG로는 25%에서 발견

1. Diffuse nontoxic(simple) goiter

1) 원인 및 병인

iodine deficiency에 의해 가장 흔히 발생하며 인구의 5%이상이 생길 때 endemic goiter라

한다.

2) 임상 증상 및 진단

대부분 무증상이며 크기가 너무 크면 compression sx을 일으킬수 있다.

substernal goiter는 thoracic inlet obstruction을 일으킬수 있다.

TFT : iodine deficiency에서 total T4↓, normal T3

노인에서 low TSH level일 때 undiagnosed Graves' disease or thyroid autonomy

가능성을 생각해보아야 한다(subclinical thyrotoxicosis)

low uninary iodine levels(<100 ug/L) : iodine deficiency진단

thyroid scan: 일반적으로 필요치 않으며 uptake가 증가된다.

USG: P/E에서 nodule이 만져지지 않는다면 diffuse goiter 진단목적으로는 필요치 않다.

3) 치료

iodine deficiency: iodine or thyroid hormone replacement

other cause: levothyroxine young-100(ug/d), elderly(50ug/d)

3-6개월 내에 흔히 significant regression되며 그후에는 잘 일어나지 않는다.

2. Nontoxic multinodular goiter

1) 원인 및 병인

인구의 1-12%, 여성에서 더 흔하고 나이가 들면서 증가한다.

iodine-deficient region에서 더 흔하지만 iodine-sufficient region에서도 발생한다.

=> multiple genetic, autoimmune, environmental influence가 관여함을 의미

2) 임상발현

대부분 무증상이며, 수년이상에 걸쳐 생기고 진찰이나, 목이 커져 발견된다.

너무 크면 compressive sx을 일으킨다.

sudden pain발생시 nodule내로의 hemorrhage 가능성이 많으나, 반드시 invasive

malignancy가능성도 생각해야 한다. hoarseness(=laryngeal nerve paralysis)때도

malignancy를 의심케 한다.

3) 진단

MNG는 thyroid cancer or more aggressive ca의 선행인자가 아니다.

nodular lesion에 대해 모두 biopsy를 할 수는 없으며 dominant or enlarging nodule이

malignancy가 의심될 때 biopsy를 시행한다.

4) 치료

① 대부분 보존적 치료를 하며 T4 suppression은 goiter size를 줄이는데 거의 효과가 없다.

만약 levothyroxine을 사용한다면 low dose(50ug)으로 시작하고 excessive suppression

되지 않도록 한다. contrast agent나 다른 iodine-containing substance는 피하도록 한다.

(∵Jod-Basedow effect를 일으킬 위험성이 증가하므로)

② RI

사용빈도가 증가되고 있는데 goiter size를 줄여주고 autonomy region을 선택적으로

ablation시키기 때문이다.

대략 0.1 mCi/tissue 1g(10-29 mCi), 필요시 repeat tx, 대부분의 환자에서 40-50%

reduction

radiation-induced thyroid swelling & tracheal compression은 드물지만 생길수 있는데

이런 acute compression발생시 glucocorticoid or surgery가 필요할수도 있다.

radiation-induced hypothyroidism은 드물고 posttreatment autoimmune thyrotoxicosis

가 5%에서 생길수 있다.

③ 수술 : highly effective하지만 다소의 위험성이 있다.

3. Toxic multinodular goiter

pathogenesis는 nontoxic MNG와 동일하나 가장 큰 차이는 toxic MNG에는 functional

autonomy가 있다는 것이다.

goiter외의 임상발현은 subclinical hyperthyroidism or mild thyrotoxicosis

노인에서 흔하고, AF or palpitations, tachycardia, nervousness, tremor, or weight loss가

생길 수 있다.

iodine, contrast dye exposure가 thyrotoxicosis를 악화시킬수 있다.

TSH↓, T4 정상 혹은 약간 증가, T3증가정도가 T4증가정도보다 크다.

thyroid scan: heterogenous uptake with multiple regions(increase or decrease)

24hr RI uptake : 증가×

* 치료

i) antithyroid drug + β-blocker

=> goiter를 더 크게 할수 있으며 spontaneous remission은 일어나지 않는다.

ii) RI

iii) op : definite treatment, 수술전 antithyroid drug으로 euthyroid state를 만들어야 한다.

4. Hyperfunctioning solitary nodule(=toxic adenoma)

pathogenesis : TSH-R signaling pathway를 자극하는 mutation

일차적으로 receptor transmembrane domain에서 Gsα에 constitutive receptor coupling

-> cAMP level↑ -> thyroid follicular cell proliferation & function↑

90%이상에서 TSH-R or Gsα subunit gene의 activating mutation(+)

thyrotoxicosis : mild

thyroid scan: definitive diagnostic test

* 치료

i) RI ablation이 treatment of choice

10-29 mCi, 75%에서 3개월내 thyrotoxicosis교정

hypothyroidism <10%(5년내)

ii) surgical resection(enucleation or lobectomy) : effective

iii) medical tx: antithyroid drug +β-blocker

thyroid function을 정상화시킬수 있으나 long-term tx로는 적합하지 않다.

iv) ethanol injection : 일부센터에서 성공적으로 시행

5회 이상 repeat injection이 필요하지만 nodule size를 감소시키고, normal thyroid

function을 획득하였다.

Thyroid cancer

Tab 330-9 분류

Tab 330-10 thyroid nodule환자에서 cancer risk factor

* 일반적인 poor prognosis

<20세 or >65세, male

1. Pathogensis & genetic basis

① radiation

② TSH & growth factor

많은 환자에서 thyroid cancer가 TSH receptor를 발현하므로 TSH에 반응한다.

따라서 thyroid cancer에서 T4 suppression하는 rationale가 여기에 있다.

TSH receptor의 residual expression은 131I therapy시에 uptake를 증가시킨다.

③ oncogene & tumor suppressor genes

RET gene on chromosome 10

MEN type 2에서의 MTC : point mutation

papillary cancer: rearrangement

2. Well-differentiated thyroid cancer

1) papillary cancer(mc)

* 특징직인 cytologic features: psammoma bodies, papillary structure formation

multifocal, local invasion, bone, lung metastasis, slow growth, 흔히 early stage(I, II)에

진단되고 excellent prognosis

2) follicular cancer

iodine-deficient regions에서 더 흔하다.

vessel, nerve, adjacent structure에의 invasion으로 benign과 malignancy가 결정되므로

FNA로 진단하기는 어렵다.

hematogenous spread하므로 많은 환자에서 stage IV에서 진단되므로 PTC보다 예후가

나쁘다.

* poor prognostic features

: distant metastasis, >50세, >4cm, Hurthle cell histology, marked vascular invasion

3) 치료

① surgery

stage I일 때 lobectomy 혹은 near-total thyroidectomy사이에 생존률은 유사하다.

lobectomy는 hypoparathyroidism, recurrent laryngeal nerve injury의 위험은 낮지만,

residual lobe 때문에 Tg level을 monitor할수 없고, 131I WBS을 시행할수 없다.

그외에도 RI scan or tx가 필요하다면 남은 thyroid tissue제거를 위한 재수술이 필요하다.

따라서 저자들은 재발을 평가하기 위해 RI scan과 Tg을 측정할수 있는 near-total

thyroidectomy를 더 선호한다.

② TSH suppressive tx

대부분의 tumor가 TSH-responsvie하므로 TSH에 대한 levothyroxine suppression이

thyroid cancer치료의 기본이다.

치료목표는 excess thyoid hormone으로 인한 부작용(AF, osteopenia, anxiety, other

thyrotoxicosis 증상)이 없는 상태에서 가능한 TSH를 억제하는 것이다.

재발위험이 낮을 때, TSH 0.1-0.5 IU/L

재발위험이 높을 때, complete TSH suppresion

③ radioiodine tx

RI uptake는 일차적으로 sodium iodide symporter와 TSH stimulation에 의해 결정된다.

near-total thyroidectomy후 thyroid tissue가 남아있을수 있는데, thyroid bed와

parathyroid gland주변이 특히 그렇다. 결과적으로 normal thyroid tissue를 제거하고,

residual tumor cell을 치료하기 위해 131I ablation이 필요하다.

* indications

i) larger papillary tumor에서 주위 LN로의 spread

ii) follicular tumor

iii) metastasis evidence(+)에서 thyroid ablation & RI tx시행

* 131I thyroid ablation & treatment

수술후 수주간 liothyronine(25ug bid or tid)로 치료한다.

그다음 thyroid hormone을 끊는다.

이상적으로는 TSH>50 IU/L(3-4주이상)이 된 상태에서 치료하는 것이 좋다.

최대 outpatient dose: 29.9 mCi

known reisidual cancer환자에서는 더 많은 양도 사용

* 131I whole body scan(4-5 mCi)

residual tissue를 확인하고 ablation을 할것인지 guidance를 제공한다.

* F/U whole body scanning & Tg determination(Tab 330-12)

initial F/U: 수술 및 thyroid ablation후 6개월후

initial scan이 negative 이고 Tg이 낮으면 1년후에 repeat

1년후에도 여전히 negative이면 suppressive tx를 시행하고

매 6-12개월마다 Tg를 check한다.

2nd F/U scan이 negative이면 lab이 정상인한은 further scan은 더 필요치 않다.

Tg >5-10 ng/mL이고 scan negative일 때 large dose 131I 치료를 추천한다.

3. Anaplastic & other forms of thyroid cancer

1) anaplastic thyroid cancer

poorly differentiated & aggressive cancer, poor prognosis, 6개월내 사망

RI uptake는 미미하지만 치료적으로 이용해볼수는 있다.

CTx(antracycline & paclitaxel)를 시행하기도 하지만 흔히 효과 없다.

external radiation을 시도해볼수도 있다.

2) thyroid lymphoma

흔히 Hashimoto's thyroiditis에서 발생하고 rapid expanding thyroid mass일 때 의심한다.

diffuse large cell lymphoma가 가장 흔한 type이고

biopsy를 하면 small cell lung cancer나 ATC와 구별이 어렵다.

ext. radiation에 highly sensitive하고 spread ds이므로 initial tx로 surgical resection을

하여서는 안된다.

다른 형태의 lymphoma 치료에 따른다.

3) medullary thyroid cancer(5-10%)

sporadic or familial

* familial: MEN-2A, 2B, MTC without MEN

* more aggressive

MEN-2B > 2A

familial > sporadic

* s-calcitonin↑: residual or recurrent disease marker

* 모든 환자에서 MET mutation test하는 것이 좋고, mutation을 가지는 family member에

대해서는 genetic counseling한다.

* 치료 : surgical

RI uptake가 되지 않으므로 RI치료는 하지 않으며

ext. RT & CTx를 palliation목적으로 시행할수 있다.