Lung cancer

1. 개요

55-65세에 peak incidence를 보이며 남자에서 25년전부터 시작된 금연노력으로

폐암으로 인한 age-adjusted cancer death rate는 느려지고 있다. 그러나 불행히도

여성에서는 오히려 증가하고 있다.

진단당시 단지 15%에서만 local disease이고 25%는 regional LN(+), 55%이상에서 distant

metastasis를 보인다.

* 5YSR

local disease = 50%

regional node = 20%

overall = 14%

5년 생존률이 30년 사이에 2배로 증가하였는데 이는 combined-modality tx가 발전하였기

때문이다.

2. 병리

* WHO classification

i) squamous or epidermoid carcinoma

ii) small cell(=oat cell) carcinoma

iii) adenocarcinoma(including bronchioloalveolar)

iv) large cell carcinoma

- epidermoid & small cell ca : endobronchial growth

- adenoca & large cell ca : peripheral nodules or mass, pleural involvement

* Bronchioloalveolar carcinoma(BAC)

adenocarcinoma의 subtype으로 clara cell(nonciliated bronchiolar epithelial cell)에서

기원한다.

bronchioloalveolar epithelium에서 생기나 mucous gland에서 생길수도 있다.

preexisting scar와 관련있으며 bronchogenic spread하여 multiple pul. nodules을

나타낸다.

peripheral location하며 mass가 커질때까지 증상이 없다.

일찍 혈액과 LN를 침범하고 증상을 일으키기 전에 전이가 생기기 쉽다.

: pleural invasion, scalene LN metastasis

- 담배와의 관련성은 controversial.

3. 원인

① cigarette smoking

2PPD × 20 yr : nonsmoker보다 cancer risk가 60-70배 더 높다.

금연이 어려운 이유는 nicotine addiction되기 때문이다.

금연을 하면 점차 cancer risk가 줄어들지만 nonsmoker level까지 떨어지진 않는다.

② oncogene

i) K-ras : adenocarcinoma

ii) myc family(c-, N-, L-)

c-myc change : Non-SCLC

all myc family : SCLC

iii) bcl-2, Her-2/neu, telomerase gene overexpression

cf. ras gene mutation : Non-small cell ca의 poor Px

c-myc gene amplification : small cell ca의 poor Px

③ tumor suppressor gene

p53 & rb gene mutation : SCLC의 90%이상에서

4. 임상 발현

1) Pancoast's(=sup. sulcus tumor, T3) syndrome

lung apex에 epidermoid cancer의 local extension에 의하여 C8, T1, T2 nerve를 침범.

그 결과 shoulder pain, ulnar radiating pain, 1st, 2nd rib의 radiographic destruction을

유발.

Horner's syndrome과 동반되기도 한다.

<치료>

RTx + sugery의 combination Tx

preop staging(mediastinoscopy & CT)

-> tumor extent결정, neurologic exam(NCV)

만약 mediastinoscopy (-)라면 두가지의 근치적 접근이 가능한데

i) 3000 cGy/10회후 3-6주후 en bloc resection

=> 3YSR = 42%(epidermoid ca), 21%(adeno, large cell ca)

ii) RTx alone

combination tx와 survival rate 비슷하다.

2) SVC syndrome - SVC syndrome편 참조

3) pericardial & cardiac extension with resultant tamponade

arrhythmia or cardiac failure

lymphatic obstruction with resultant pleural effusion

lymphangitic spread through the lung with hypoxemia & dyspnea

4) Extrathoracic metastatic ds

autopsy상 epidermoid ca >50%

adenoca : 80%

small cell ca :85%

5) Paraneoplastic syndromes

① systemic sx : anorexia, cachexia, wt loss(>30%), fever, suppressed immunity

② endocrine syndrome(12%)

PTH or PTH-related peptide(squamous) -> Ca↑, P↓

SIADH or ANP(small cell) -> Na↓

ACTH(small cell) -> ectopic cushing

③ skeletal-connective tissue syndromes

clubbing(30%) - nonsmall cell

hypertrophic pul. osteoarthropathy(1-10%) - adenoca

④ neurologic-myopathic syndrome(1%)

Eaton-Lambert syndrome & retinal blindness (small cell)

peripheral neuropathy, subacute cerebellar degeneration,

cortical degeneration, polymyositis(all type)

⑤ coagulation, thrombotic, or other hematologic syndrome(1-8%)

migratory venous thrombophlebitis(Trousseau's syndrome)

nonbacterial thrombotic(marantic) endocarditis with arterial emboli

DIC with hemorrhage

anemia

granulocytosis, leukoerythroblastosis

⑥ cutaneous manifestation

dermatomyositis & acanthosis nigricans(≤1%)

renal manifestation of nephrotic syndrome or glomerulonephritis(≤1%)

5. 진단 및 병기

1) Early diagnosis

high risk(45세↑, 40 cigarette/day↑) + asymptomatic person에서

sputum cytology & CXR로 screening하였을 때 생존률 향상이 없었다.

비록 screening당시에 90%에서 무증상이었지만 생존률은 nonscreened group과

차이가 없었다.

low dose spiral CT가 더 sensitive하지만 false positive rate가 높다.

(25%가 abnormal test, 이중 10%만이 cancer)

Lung cancer screening의 survival benefit는 아직 알려지지 않고 있다.

2) Tissue diagnosis

i) FOB with biopsy

ii) mediastinoscopy를 통한 node Bx

iii) surgical resection시 operative specimen

iv) percutaneous biopsy

v) fine-needle aspiration

vi) cell block(mal. effusion)

3) Staging

i) anatomic staging : resectability(lobectomy or pneumonectomy)

ii) physiologic staging : operability

(1) NSCLC : TNM staging system(Tab 88-3)

진단시 1/3 - curative tx가능할 정도로 localize(stage I, II, IIIA일부)

1/3 - local or regional ds(IIIA일부, IIIB)

1/3 - distant metastasis(IV)

(2) SCLC

① Limited stage(30%) - one hemithorax & regional LN(mediastinal, contralateral hilar,

ipsilateral supraclavicular node)

limited stage란 tolerable RT port내에 tumor가 존재할때를 말한다. 따라서

i) contralateral supraclavicular node

ii) recurrent laryngeal N. involve

iii) SVC obstruction은 limited stage이다.

② Extensive state(70%)

cardiac tamponade, malignant pleural effusion, bilateral pul. parenchymal involvement

(장기들이 curative RT dose에 tolerable하지 못하므로 extensive stage에 포함한다)

4) General staging procedures

① Hx, P/E, other medical problem평가, performance status, wt loss Hx

chest & abdomen CT시행

PET : metastatic ds detect하는데 sensitive

② BFS

③ CXR & CT scan : tumor size, nodal involvement

old CXR : 비교하는데 유용

CT : preop staging

- mediastinal node detect, pleural extension, occult abd ds(liver, adrenal gl),

curative RT planning(RT field decision)

④ mediastinoscopy

mediastinal nodal involvement가 치료결정에 영향을 미친다면 조직학적으로 증명되어야

한다.그러므로 LN sample을 위해 mediastinoscopy or thoracoscopy를 시행하여 N2 or

N3 nodal involvement유무를 확정할수 있다.

∴ clinical stage I, II, III NSCLC환자에서 curative surgical approach를 고려할 때 필수적이다.

⑤ small cell lung cancer에서의 CT

RT planning, 치료반응 평가

치료후에 tumor recurrence를 보는데 중요

⑥ Brain CT or bone scan

sx & sign이 있고 X-ray에서 의심스러울 때 시행

5) Staging of SCLC

i) Chest & abdominal CT ∵hepatic & adrenal involvement↑

ii) Bronchoscopy with washings & Bx

iii) BRCT(10%에서 meta)

iv) BM biopsy & aspiration : 20-30%에서 meta(+)

v) Bone scan : 증상이 있거나 의심될 때 시행

* Spinal cord compression or leptomeningitis sx & sign(+)

=> spinal CT or MRI & CSF cytology시행하여 malignant cell이 나오면

RTx & intrathecal CTx(MTX)시행.

6) Resectability & operability결정

(1) Major contraindications of curative surgery or RT alone(NSCLC)

① extrathoracic metastasis

② SVC syndrome

③ vocal cord, phrenic N. paralysis

④ malignant pleural effusion

⑤ cardiac tamponade

⑥ carina로부터 2cm이내(op로는 not curable, but RT로는 curable)

⑦ contralateral lung metastasis

⑧ bilateral endobronchial tumor(potentially curable by RT)

⑨ supraclavicular LN metastasis

⑩ contralateral LN metastasis

⑪ main pul. a. involvement

(2) SCLC

대부분 unresectable하지만 resection가능하다면 고려해볼수 있다. (peripheral)

7) Physiologic staging

lung ca환자는 다른 medical problem뿐만 아니라 COPD와 관련한 문제, cardiopulmonary

problem을 가지고 있다.

preop condition을 향상시키기 위해 교정가능한 문제들(anemia, electrolyte, fluid

disorders, infection, arrythmia)을 교정한다.

Stop smoking

* thoracic surgery의 absolute CIx

i) nonambulatory performance status

ii) recent MI(<3mo) : 대략 20%가 reinfarction으로 사망,

6개월 이상 지난 past infarction은 relative CIx

* Other major CIx

i) uncontrolled major arrythmia

ii) maximum breathing capacity < 40%

iii) FEV1 < 1L

iv) CO2 retention(hypoxemia보다 더 serious)

v) severe pul. hypertension

FEV1이 1.1 ∼ 2.4L : 조심스런 판단

FEV1 > 2.5L : pneumonectomy가능

* borderline PFT, pul HTN의심되는 환자에서

Ventilation-Perfusion scan을 시행하여 physiologic operability를 결정할수 있다.

ant & post. view에서 각각 lung을 합하여

normal/total lung capacity ratio × FEV1 > 1L이면 pneumonectomy에 tolerable

6. 치료 Tab 88-5

1) NSCLC - localizing disease

① Surgery

i) IA, IB, IIA, IIB(T2N1M0, T3N0M0) : pul resection이 choice

ii) IIIA : age, cardiopul fx, anatomy를 고려하여 결정, resection가능하다면 고려.

complete resection시 5YSR = 50%(N1 disease), 20%(N2 disease)

실제 대부분은 N2이다.

* N2 disease에 대해서 수술은 controversial하며 다음과 같이 2 group으로 나눌수 있다.

ㄱ. "minimal" disease(only one node with microscopic foci)

ㄴ. "advanced" bulky disease(more common) => CT상 definite lesion, preop에 발견

iii) N3 disease

contralateral or bilateral mediastinal node, extracapsular nodal involve or fixed node는

수술의 고려대상이 아니다.

chest wall direct extension의 경우 resection, carina근처의 경우에는 tracheal sleeve

pneumonectomy, and sleeve lobectomy를 시도할수 있다.

iv) unresectable disease에 대한 neoadjuvant (preoperative) chemotherapy

response rate 50-60%

많은 환자에서 unresectable ds를 resectable ds로 전환시킨다.

v) VATS(video-assisted thoracic surgery)

curative lung ca resection을 위해서 흔히 사용되진 않지만 poor lung fx가진 peripheral

lesion에 대해서 사용할수 있다.

② occult & stage 0 carcinoma management

malignant cell이 sputum이나 bronchial washing에서만 발견되고

CXR or CT상에서 정상일 때 병변을 localize해야 한다.

전신마취하에 FOB로 일련의 differential brushing & Bx를 통하여 90%이상에서

병변을 localize할수 있다.

i) 현재 recommendations

비록 bronchial margin이 positive이더라도 conservative surgical resection

(cancer remove & lung parenchyma conservation)

5YSR = ∼60%

이후 close F/U해야 한다(∵ 2nd primary lung cancer incidence↑, 5%/매년)

ii) one approach to in situ or multicentric lesions

= systemically administrated hematoporphyrin(tumor에 localize & light sensitizer)

(Bronchoscopic phototherapy)

③ SPN PET : 1.5cm이상일 때 유용

* Histologic diagnosis가 필요한 경우

i) cigarette smoking Hx(+)

ii) 35세 이상

iii) relatively large lesion,

iv) calcification(-)

v) chest sx(+)

vi) associated atelectasis, pneumonitis or adenopathy

vii) old X-ray에 비해 growth

* benign nature를 시사하는 only 2 radiographic criterias

i) 2년이상 growth(-)

ii) 특징적인 calcification

: dense central nidus, multiple punctate foci, "bull's dye(granuloma),

"popcorn ball"(hamartoma)

※ calcification단독으로는 malignancy를 배제하지 못한다.

- 35세 미만의 nonsmoker

= 3개월 간격으로 serial CT f/u -> 그후 매년

growth(+) -> 조직진단

- 35세 이상이거나 smoking Hx(+)

= 바로 조직 진단

④ RT with curative intent

Stage III : 6%에서 cure, 55-60Gy

* CHART(continuous hyperfractionated accelerated radiation therapy)

: 1.5Gy × 3회/day × 12일 연속

=> 2YSR = 20-29%

⑤ combined-modality tx with curative intent

⑥ disseminated NSLCL

NSCLC의 70%가 unresectable -> poor prognosis

performance score: O(asymptomatic) 34주

1(symptomatic, fully ambulatory) 25주

2(in bed < 50%) 17주

3(in bed > 50%) 18주

4(bed ridden) 4주

증상을 유발하는 primary tumor는 primary tumor에 대해 RT를 시행해야 한다.

예> bronchial obstruction with pneumonitis, hemoptysis, upper airway or SVC

obstruction

** RT가 증상호전에 도움이 되는 경우

hemoptysis(84%), SVC obstruction(80%), dyspnea(60%), atelectasis(6%),

cardiac tamponade(pericardiocentesis + RT), painful bony metastasis(66%),

brain or spinal cord compression(RT + dexa 25-100ng/d #4),

brachial plexus involvement

2) Small cell lung ca

combination CTx로 median survival rate = 40-70주

initial response : 치료시작후 6-12주에 결정

① CTx : 3주 간격으로 4-6 cycles

etoposide + cisplatin or carboplatin

other active regimen = etoposide, cisplatin & paclitaxel

용량을 증량하면 toxicity는 증가하나 survival benefit는 없다.

* oral etoposide : 노인이나 very poor performance status때 initial tx로 clinical benefit이

있다.

② Radiotherapy

i) Brain metastasis : high dose(40Gy) radiotherapy

ii) complete response환자에서의 PCI(prophylactic crainal irradiation)

brain metastasis를 의미있게 감소하였으나 생존률의 향상은 미미하였다(5%)

(PCI받지 않은 환자에서 2년이후 60-80%에서 brain metastasis가 발생하였다)

③ combination-modality tx