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화살표머리와 화살머리고지라는 창의적 표현들 5 박경한

Interstitial lung disease Harrison 15판

1. 개요

unknown cause ILD중 mc : sarcoidosis, IPF, pulmonary fibrosis associated with CTD

known cause ILD중 mc : occupational & environmental exposure

특히 inorganic dusts, organic dusts, various fumes or gases

2. 병인

* 2 major histopathological patterns

i) granulomatous patterns

2 major DDx: sarcoidosis & hypersensitivity pneumonitis

ii) inflammation & fibrosis predominate

Tab 259-1 14판과 약간 달라진 내용

<Alveolitis, interstitial inflammation, and fibrosis with unknown cause>

Idiopathic interstitial pneumonia : IPF(UIP), DIP, AIP(diffuse alveolar damage), COP, NSIP

가 새로 추가됨.

3. Initial evaluation

1) history

① duration of illness

i) acute presentation(수일-수주) unusual

allergy(drug, fungi, helminth), acute idiopathic interstitial pneumonia,

eosinophilic pneumonia, hypersensitivity pneumonitis

CXR상 diffuse alveolar opacity로 나타나므로 atypical pneumonia로 혼동하기 쉽다.

ii) subacute presentation(수주-수개월) 모든 ILD에서 나타날 수 있다.

특히, sarcoidosis, drug-induced ILD, alveolar hemorrhage syndromes,

cryptogenic organizing pneumonia(COP), acute immunologic pneumonia

(SLE or PM)

iii) chronic presentation(수개월-수년) 대부분의 ILD는 만성적이다.

예, IPF, sarcoidosis, pulmonary langerhans cell histiocytosis(PLCH, eosinophilic

granuloma), pneumoconiosis, CTD

② age: IPF는 50세↑, 그 외 기타 20-40세

③ gender: LAM, tuberous sclerosis - premenopausal women

④ family history

AD: tuberous sclerosis, neurofibromatosis

AR: Niemann-Pick disease, Gaucher's disease, Hermansky-Pudlak syndrome

기타: sarcoidosis, familial pulmonary fibrosis

⑤ smoking history

PLCH, DIP, Goodpasture's syndrome, respiratory bronchiolitis

: 항상 current or former smoker

IPF의 75% smoking history(+)

⑥ occupation & environmental history : hypesensitivity pneumonitis, 그 외 특정직업

2) sx & sign 3) P/E 생략

4) Lab

ANA, RF, immune complex

LDH↑: nonspecific

sarcoidosis: angiotensin converting enzyme↑

hypersensitivity pneumonitis: serum precipitin

ANCA or anti-BM Ab: vasculitis가 의심될 때 유용

5) Chest imaging studies

① CXR : nodular or mixed pattern of alveolar filling & reticular marking↑

* upper lung zone predilection

: sarcoidosis, PLCH, chronic hypersensitivity pneumonitis, silicosis,

berylliosis, RA(necrobiotic nodular form), ankylosing spondylitis

CXR아 임상, 조직학적 stage와는 poor correlation

honeycombing은 pathologic finding & progressive fibrosis와 correlation

(=poor prognosis의미)

대부분 CXR는 비특이적으로 특정진단에 도움이 되지는 않는다.

② HRCT의 유용성

i) ILD가 의심될 때 조기확인 및 확진을 위해 필요하다.

ii) disease extent & distribution을 평가하는데 유용하다.

iii) coexisting disease를 확인할수 있다.

예> mediastinal adenopathy, carcinoma or emphysema

iv) 특정 임상상황에서는 lung biopsy를 줄일수 있다.

예> IPF, sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis, asbestosis, lymphangitic carcinoma,

PLCH

v) Bx가 필요하다면 bx위치를 정하는데도 도움이 된다.

③ radionuclide scanning

Ga-67 scan: limited value

99mTc-DTPA scan: pulmonary epithelial permeability index

IPF에서 normal 99mTc-DTPA clearance =stable disease의미

rapid clearance = deterioation risk↑

6) PFT

① spirometry & lung volume

대부분의 ILD는 restrictive defect, RLC, FRC, RV↓

FEV1↓, FVC↓, FEV1/FVC : normal or ↑

lung volume reduction은 lung stiffness를 악화시키고 disease progression을 증가시킨다.

*몇몇 질환들은 CXR상 interstitial opacity를 나타내고 PFT상 obstructive airflow limitation을

보인다.

common: tuberous sclerosis, LAM

uncommon: sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis

7) FBO & BAL

8) tissue & cellular exam

lung biopsy가 확진과 disease activity 평가에 있어 가장 효과적인 방법이다.

치료 가능한 과정을 인지할수 있다. 특히 chronic HP, COP, respiratory-associated ILD,

or sarcoidosis에서.

치료전에 biopsy를 시행해야 한다.

확진을 하면 치료중 반응하지 않거나 serious side effect가 발생했을 때 오는 불안과

혼란을 없앨수 있다.

* biopsy는 FOB with multiple TBLB(4-8 specimens)가 initial choice이다.

: sarcoidosis, lymphangitic carcinomatosis, eosinophilic pneumonia, Goodpasture's

syndrome, or infection

TBLB로 진단이 안되면 surgical lung biopsy가 필요하다.

* relative contraindications

serious cardiopulmonary disease, "honeycombing" diffuse end-stage disease의 X-ray

finding, severe pulmonary dysfunction, major op risks(노인 등)

9) 치료

hypoxemia(PaO2 < 55 mmHg) : supplemental oxygen

cor pulmonale : diuretic tx & phlebotomy

* drug tx

i) glucocorticoid - mainstay of treatment. 그러나 성공률이 낮다.

symptomatic ILD with idiopathic interstitial pneumonia

eosinophilic pneumonia, COP, CTD, sarcoidosis, acute inorganic dust exposure,

acute radiation pneumonitis, DAH, drug-induced ILD

ii) cyclophosphamide & azathioprine c/s glucocorticoid

Idiopathic interstitial pneumonia

1. Idiopathic pulmonary fibrosis(IPF)

조직학적으로 UIP(usual interstitial pneumonia)를 확인함으로써 확진할수 있다.

TBLB는 UIP진단에 도움이 안되고 surgical biopsy가 필요하다.

5YSR : 30-50%

<치료> glucocorticoid, cytotoxic agent(azathioprine, cyclophosphamide)

antifibrotic agent(colchicine, perfenidone, or IFN-γ 1b)

2. Desquamative interstitial pneumonia(DIP) rare

cigarette smoker에서만 발견. 30-40대

* histologic hallmark: extensive accumulation of macrophages in intraalveolar spaces with

minimal interstitial fibrosis

CXR : diffuse hazy opacities

DLCO↓, restrictive pattern

예후는 좋다(10 YSR ∼70%)

흡연중단 및 systemic glucocorticoid 치료에 반응이 좋다.

respiratory bronchiolitis-associated ILD는 DIP의 한 종류로 생각된다.

3. Acute interstitial pneumonia(AIP)(Hamman-rich syndrome )

rare, fulminant form of lung injury characterized by diffuse alveolar damage on lung

biopsy

40세 이후

ARDS presentation과 유사하다.

발현되기 전(7-14일)에 prodromal illness가 흔하다: fever, cough, dyspnea

CXR: diffuse, bilateral, air-space opacification

HRCT: bilateral patchy, symmetric GGO

* 진단: idiopathic ARDS & pathologic confirmation of organizing diffuse alveolar damage

∴ lung biopsy가 필요

대부분 moderate to severe hypoxemia & respiratory failure로 발전

& mechanical ventilation필요

사망률 > 60%

대부분 발현후 6개월내 사망. 재발이 보고되었다.

주치료는 supportive

glucocorticoid효과는 확실치 않다.

4. Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP) : idiopathic interstitial pneumonia의 subgroup

임상적 및 병리적으로 UIP, DIP, AIP & idiopathic BOOP과 구별할수 있다.

lung biopsy: 다양한 정도의 chronic interstitial inflammation & fibrosis

subacute restrictive process

UIP보다 younger age

clubbing(-)

HRCT : GGO & consolidation

IPF와 달리 대부분 good prognosis

glucocorticoid 치료후 대부분 호전

5. Cryptogenic organizing pneumonia(COP) = idiopathic BOOP

40-50대

flu-like illness with cough, fever, malaise, fatigue, weight loss

CXR: bilateral, patchy, or diffuse alveolar opacities

recurrent & migratory pulmonary opacities

HRCT: air-space consolidation

GGO, small nodular opacities & bronchial wall thickening & dilatation

lung biopsy: granulation tissue within small airways, alveolar ducts, and airspaces

치료: glucocorticoid: 2/3에서 임상적인 호전을 보인다.

일부 환자는 glucocorticoid tx에도 불구하고 진행하여 fatal outcome.

<정리> idiopathic interstitial pneumonia중 good px? DIP, NSIP, COP