Acute cholecystitis

1. 기전

* inflammatory response는 다음 세가지 기전에 의해 일어난다.

i) mechanical inflammation : intraluminal pr↑ -> distention -> ischemia

ii) chemical inflammation : phospholipase가 lecithin에 작용하여 lysolecithin이 분비되도록

함.

iii) bacterial inflammation : 역할비율이 50-85%정도됨.

균> E.coli, Kelbsiella spp. group D streptococcus, Staphylococcus spp. Clostridium spp.

2. 증상

① pain : 60-70%가 spontaneous resolve

② jaundice : 황달은 초기엔 드물지만 진행하여 bile duct와 주위 LN의 edematous

inflammatory change가 발생하면 생길수 있다.

③ low-grade fever : 특징적으로 low-grade fever가 존재하지만 shaking chills or rigor도

드물지 않다.

3. 진찰소견

① RUQ tenderness, enlarged tense GB(1/4-1/2)

② abdominal distension, hypoactive bowel sound from paralytic ileus

그러나 generalized peritoneal signs & abdominal rigidity는 드물다.

(perforation시 나타남)

4. 진단

Hx + P/E이 가장 중요하다.

* triad : RUQ tenderness, fever, leukocytosis(10,000-15,000)

Bil, AST/ALT가 상승할수도 있다.

Radionuclide scan : GB nonvisualization

USG : stone(+) 90-95%

75%가 보존적 치료로 증상이 소실된다.(2-7일) -> 이중 1/4이 1년내, 60%가 6년내 재발

하게 된다.

25%는 합병증이 발생하여 응급수술이 필요하게 된다.

=> 따라서 acute cholecystitis는 조기수술적 치료가 최선이다.

Acalculous cholecystitis(5-10%)

1) 위험인자

i) serious trauma or burns

ii) prolonged laber후

iii) orthopedic and nonbiliary major surgery 후

iv) vasculitis

v) GB obstructing adenocarcinoma

vi) DM

vii) GB torsion

viii) 'unusual' bacterial infection

ix) GB parasite infection

2) 다양한 systemic disease process에서도 발견된다.

: sarcoidosis, cardiovascular disease, TBc, syphilis, actinomycosis,

prolonged parenteral hyperalimentation

조기진단 및 수술이 필요하다.

Acalculous cholecystopathy

GB motility이상으로 biliary pain을 야기하는 질환이다.

CCK infusion동안의 cholescintigraphy를 통한 GB ejection fraction을 측정하여 검사한다.

* 진단 기준

i) typical RUQ pain의 재발

ii) abnormal CCK cholescintigraphy (GBEF < 40%)

iii) CCK infusion시 pain유발

Emphysematous cholecystitis

GB wall의 ischemia or gangrene으로 생기며 Gas-producing organism의 감염으로 발생

한다.

Bacteria culture : anaerobe(C. welchi or C. perfringens), aerobe(E. coli)

노인이나 당뇨병 환자에서 흔히 발생하며 진단은 simple abdomen으로 할수 있다.

morbidity, mortality가 높아 응급 수술 및 항생제 치료가 필요하다.

Chronic cholecystitis

1/4이상에서 bile내 bacteria가 존재한다.

Clostridium spp.를 동정하기 위해 bile의 Gram stain & culture가 추천된다.

수술전후 antibiotics를 사용하여 수술후에 발생할수 있는 septic complication을 예방

하도록 한다.

Complications

1) Empyema

cholangitis와 유사한 증상을 보인다.

- high fever, severe RUQ pain, marked leukocytosis, prostration

GB sepsis and/or perforation의 high risk

2) Hydrops or mucocele

cystic duct의 prolonged obstruction

이러한 폐쇄는 흔히 큰 단일결석에 의해 발생하여 담낭내강이 팽창하면서

mucosal epithelial cell이 mucus(mucocele) or clear transudate(hydrops)를 분비하여

생긴다.

진찰소견은 흔히 visible, easily palpable nontender mass가 RUQ -> Rt iliac fossa쪽으로

만져지며 흔히 무증상이다.

그러나 cholecystectomy가 필요한데 empyema, perforation or gangrene의 위험이 높기

때문이다.

3) Gangrene or perforation

gangene이란 wall ischemia, patchy or complete tissue necrosis가 생기는 것을 말하며

perforation이 일어나기 쉽다.

i) localized perforation : omentum이 감싸지만 반복된 염증으로 adhesion이 발생한다.

bacterial superinfection으로 abscess가 형성된다.

ii) free perforation : 덜 흔하지만 mortality rate가 30%나 된다. 어떤 환자들은 RUQ pain의

갑작스런 소실후 generalized peritonitis sign이 생긴다.

4) Fistula formation or gallstone ileus

십이지장으로의 fistula 형성이 가장 흔하며 그 다음이 colon의 hepatic flexure, stomach,

jejunum, abd wall, renal pelvis등의 순이다.

cholecystectomy시행환자의 5%에서 " silent " biliary-enteric fistula가 관찰된다.

Asymptomatic cholecysto-enteric fistula는 simple abdomen에서 우연히 진단되기도

한다.

Gallstone ileus는 stone size가 큰 경우(>2.5cm)에 cholecystoenteric fistula가 형성되고

IC valve

에 빠져나온 담석이 impact됨으로서 intestinal obstruction이 야기된다.

simple abdomen으로 진단할수 있으며 laparotomy with stone extraction이 필요하다.

5) Limey(milk of Ca) bile and porcelain GB

Calcium salt가 GB lumen내로 분비되어 담낭내 칼슘이 침착된다.

-> Diffuse hazzy opacification of bile or simple abdomen상 layering effect

임상적으로는 무해하나 hydropic GB에서 가장 흔히 발생하므로 cholecystectomy가

필요하다.

치료

1) Medical Tx

pain control :morphine보다 sphincter of Oddi spasm을 덜 야기하는 meperidine이나

NSAID를 사용하도록 한다.

antibiotics combination(+AG)하는 경우 : DM, debilitated pt, gram-negative sepsis sign(+)

2) Surgical Tx

Postcholecystectomy complication

수술직후 atelectasis, other pul disorder, abscess, hemorrhage, biliary-enteric fistula,

bile leaks이 생길수 있다. 수술후 대략 75-90%에서 증상이 좋아지지만 증상이 계속되는

환자들이 있다.

* mc causes of persistent cholecystectomy sx

= overlooked extrabiliary disorders

(reflux esophagitis, peptic ulcer, pancreatitis, or more common IBS)

소수에서 extrahepatic bile duct disorders가 지속적 증상을 야기할수 있다.

= "Postcholecystectomy syndromes"

: biliary stricture, retained biliary calculi, cystic duct sump syndrome,

stenosis or dyskinesia of th sphincter of Oddi, bile salt-induced diarrhea or gastritis

Cystic duct stump syndrome

cholecystectomy시행후 long cystic duct remnant(>1cm) 환자에서 잔류담관 결석이 없는

상태에서 biliary colic or cholecystitis 증상이 발생할수 있는데 이때 cystic duct stump

syndrome이라 한다.

Papillary stenosis

Ampulla of Vater의 반복적 염증이나 papillary segment의 glandular hyperplasia에 의해

발생한다.

* 5 criterias

i) RUQ or epigastric pain

ii) abnormal LFT

iii) ERCP상 CBD dilatation

iv) 조영제의 delayed drainage(>45 분)

v) sphincter of Oddi basal pressure↑

* 치료 : endoscopic or surgical sphincteroplasty

* Sphincterotomy Ix

증상이 지속되거나, 대증치료에 반응이 없을 때, severe disability, 환자가 선택한 경우

Sphincter of Oddi dyskinesia

2-3개월 medical tx(nitrite, anticholingergics)후 호전 없을 때 endoscopic sphincterotomy

or surgical sphincteroplasty의 적응이 된다(특히 basal sphinter pre↑의 경우에