Major complications of cirrhosis
i) portal hypertension & its consequences(예, GE varices & splenomegaly)
ii) ascites
iii) hepatic encephalopathy
iv) SBP
v) hepatorenal syndrome
vi) hepatocellular carcinoma
I. Portal hypertension
1. 정의 및 병인
* 정상 portal vein pressure: 5-10 mmHg
* portal hypertension: >10 mmHg, portal blood flow에서 resistance가 증가하기 때문에
생긴다.
portal vein은 valve가 없기 때문에 heart의 right side에서부터 splanchnic vessel 사이의
어디에서든 저항이 생기면 retrograde transmission되어 압력이 올라가게 된다. hepatic
sinusoids를 기준으로 세 level에서 저항의 증가가 생길수 있다: presinusoidal, sinusoidal,
postsinusoidal
① presinusoidal venous compartment obstruction은 해부학적으로 간 밖에 있거나(예,
PVT), 간내에 있더라도 대개 hepatic sinusoid proximal level에 있게 되어 간실질은
venous pressure 증가의 영향을 받지 않는다(예, schistosomiasis).
② postsinusoidal obstruction 또한 간밖의 hepatic vein level(예, Budd-Chiari syndrome),
IVC 혹은 덜 흔하게는 간내부(예, VOD)에서 생길수 있다.
③ cirrhosis가 portal hypertension에 의해 생길 때 증가된 저항은 흔히 sinusoidal level이다.
pre-, post-, & sinusoidal process사이의 구분은 개념적인 구분이며, portal flow에 대한
기능적 저항은 한 level 이상에서 생긴다.
portal hypertension이 blood flow증가(예, massive splenomegaly or A-V fistula)로 인해서
도 생길수 있지만 정상 간에서 low outflow resistance가 임상적 문제를 야기하는 경우는
드물다. cirrhosis는 미국에서 portal hypertension의 가장 흔한 원인이다.
임상적으로 의미있는 portal hypertension은 cirrhosis환자의 60%에서 발생한다. portal vein
obstruction은 2번째로 흔한 원인이며 idiopathic 혹은 cirrhosis, infection, pancreatitis or
abdominal trauma와 관련하여 발생한다.
* PVT의 원인: PVT는 다양한 hypercoagulable state에서도 생길수 있다.
PV, ET, protein C, S deficiency, AT III deficiency, resistance to activated protein C
(factor V Leiden)에 pathogenic gene mutation.
비록 환자들의 일부가 subclinical myeloproliferative disorder를 가지고 있지만 특발성으로
생길수 있다.
hepatic vein thrombosis(Budd-Chiari syndrome) & hepatic VOD는 다소 드문 원인이다.
portal vein occlusion은 GE varix로 인하여 massive hematemesis를 야기하지만 ascites
는 cirrhosis가 있을때만 생긴다. noncirrhotic portal fibrosis(Tab 299-2)는 portal
hypertension의 드문 경우이다.
2. 임상특징
GE varix bleeding, splenomegaly with hypersplenism, ascites & acute & chronic hepatic
encephalopathy
portal-systemic collateral channels형성과 관련있다.
abdominal wall collaterals(caput medusae)
low-normal platelet count가 cirrhosis진행의 첫 단서가 될 수 있다. 결국 혈소판 및 백혈구의
심한 감소(3만-6만)가 생긴다.
3. 진단
portal hypertension이 있는 환자에서 splenomegaly, ascites, encephalopathy and/or
esophageal
varices가 존재한다. 바꾸어말하면, 이러한 소견이 있으면 즉시 underlying portal
hypertension & liver disease의 존재유무를 조사해야 한다.
필요한 경우는 드물지만, portal venous pressure는 percutaneous transhepatic "skinny
needle" catheterization으로 직접 측정하거나 transjugular cannulation of the hepatic vein
으로 간접적으로 측정할수도 있다. free & wedged hepatic vein pressure 둘다 측정해야
한다.
후자(wedged hepatic vein pressure, WHVP)는 sinusoidal & postsinusoidal portal
hypertension (cirrhosis포함)에서 증가되어 있지만 presinusoidal portal hypertension에서
는 흔히 정상이다.
부가적인 정보가 필요한 환자(예, portal-systemic shunt surgery전) 혹은 percutaneous
cath이불가능할때는 mesenteric & hepatic angiography가 도움이 된다.
4. 치료
① specific complication치료
② portal pressure감소
i) portal-systemic shunt surgery: 생존률 향상은 없다.
ii) TIPS
iii) β-blocker(propranolol or nadolol) : resting pulse를 25% 감소시키는 것을 기준으로
용량조절
③ alcoholic hepatitis & cirrhosis, CAH, orther liver disease의 적극적 치료
-> portal pressure를 감소시키고 variceal size를 감소시키지만 흔히 비가역적이다.
④ hepatic transplantation
II. Variceal bleeding
1. 병인
portal-systemic venous collaterals에서 발생한다.
GE junction에 위치한 varix에서 가장 흔하다.
bleeding을 일으키는 인자에 대해 완전히 알지는 못하지만 portal hypertension(>12 mmHg)
와 varix size 정도와 관련있다.
2. 임상특징 및 진단
특정유발원인없이 자주 발생하며 흔히 통증없이 massive hematemesis한다.
동반되는 signs으로는 blood loss정도에 따라 mild postural tachycardia부터 profound
shock까지 다양하다.
varix환자는 다른 GI lesion(예: peptic ulcer, gastritis)에 의해서도 자주 출혈하기 때문에
이전에 variceal bleeding이 있었던 환자에서도 다른 출혈원인을 배제하는 것이 중요하다.
3. 치료(Fig 299-1)
① 응급처치
혈액소실에 대해 vigorous replacement를 통한 intravascular volume 유지가 치료에
필수적이며 진단적 검사 및 지혈시키기위한 처치보다 먼저 시행한다.
그러나 과다한 수액주입은 portal pressure를 증가시켜 출혈을 더욱 조장할수 있으므로
피해야 한다. coagulopathy가 있는 환자는 clotting factor(FFP)의 수혈이 중요하다.
환자가 hemodynamically stable해지면 specific diagnostic study(endoscopy) 및 recurrent
bleeding을 막기위한 다른 치료를 시행한다.
variceal hemorrhage의 반은 처치없이 저절로 멎는다. 비록 재출혈 위험이 아주 높지만..
② medical management: vasoconstrictors(somatostatin/octreotide or vasopressin)
i) vasopressin 0.1-0.4 U/mL : generalized vasoconstriction으로 portal venous blood flow
를 감소시킴. 80%에서 bleeding control시키지만 약을 줄이거나 중단후에는 반이상에서
다시 재출혈하고, 심한 부작용(cardiac, GI ischemia, ARF, hyponatremia)이 생긴다.
vasodilator(NTG)의 동시사용으로 vasopressin의 효과를 높이고 부작용을 감소시킬수
있다.
ii) somatostatin(its analogue octreotide): direct splanchnic vasoconstrictors
somatostatin: 250 ug bolus + 250 ug/h constant infusion
octreotide: 50-100 ug/h
③ balloon tamponade: 출혈이 너무 심하거나 내시경을 할수 없을 때 시도할수 있다.
triple lumen(Sengstaken-Blackmore) or four-lumen(Minesota)
aspiration 위험이 높기 때문에 tube를 넣기전 endotracheal intubation을 시행해야 한다.
④ endoscopic intervention: acute bleeding control의 1st line tx
i) sclerotherapy: 90%에서 bleeding control
모든 varix가 obliteration될때까지 repeated sclerotherapy를 시행할수 있다.
그러나 생존률 향상은 없다.
causative sclerosant주입으로 인해 mucosal ulceration이 생길수 있으며 이로 인해
더 큰 출혈이나 협착이 생길수 있다.
ii) band ligation: 최근에는 endoscopic band ligation이 이용되고 있다.
acute variceal bleeding control 및 rebleeding 예방에 있어서 적어도 sclerotherapy만큼
효과적이며 치료와 관련한 합병증도 적다.
varix의 long-term obliteration에 recommend된다.
⑤ nonselective β-blocker(propranolol)
hypovolemia로 인한 hypotension이 동반되어 있으므로 acute variceal bleeding치료에는
제한적이다. 그러나 recurrent variceal bleeding의 2ndary prevention에는 가치가 있다.
게다가 "high risk"(large varix)에 대해 prophylactic tx하였을 때 출혈빈도를 낮추고 생존률
을 향상시킨다. 그러므로 cirrhosis with varix환자는 endoscopic screening이 추천된다.
금기가 없는 portal hyeprtension환자는 resting heart rate or hepatic venous pressure
gradient(HVPG)를 25% 감소시키는 것이 유용하다.
propranolol은 또한 severe portal hypertensive gastropathy로 인한 recurrent bleeding을
예방할수도 있다.
⑥ surgical treatment of portal hypertension & variceal bleeding
i) nonselective shunt: end-to-side or side-to-side portocaval and proximal splenorenal
shunt encephalopathy risk가 selective shunt보다 높다.
ii) selective shunt: distal splenorenal shunt
⑦ TIPS
refractory bleeding에서 수술을 대신해 시행한다.
그러나 수개월후 stenosis or occlusion이 발생해 2nd TIPS가 필요하다.
노인, preexisting encephalopathy환자에서 surgical shunt처럼 encephalopathy가 문제가
된다.
liver transplantation대기때 "bridge"로 유용하다.
⑧ esophageal transection: 효과는 unproven
** Gastric fundal varix bleeding치료는 문제가 된다.
sclerotherapy와 band ligation둘다 효과가 없으므로 vasoactive parmacologic tx를 시도
해야 하지만 실패율 및 재출혈 위험이 높기때문에 TIPS or "shunt surgery"를 고려해야
한다.
isolated gastric varix가 있을때는 splenic vein thrombosis를 생각해야 한다.
III. Splenomegaly
1. 정의 및 병인
severe portal hypertension환자에서 흔하다.
드물게 nonhepatic disease로 인한 massive splenomegaly에서 splenic vein으로의
blood flow가 증가되어 portal hypertension을 일으킬수도 있다.
2. 임상특징
thrombocytopenia or pancytopenia, 흔히 무증상
cirrhosis없이 splenomegaly + variceal bleeding시 splenic vein thrombosis가능성을 생각
해야한다.
3. 치료: no specfic tx
shunt surgery없는 splenectomy는 portal pressure를 더욱 증가시켜 PVT를 일으킨다.
splenomegaly가 portal hypertension이외의 다른 원인으로 생겼다면(예, splenic vein
thrombosis) splenectomy가 적응이 될 수 있다.
thrombocytopenia단독은 spleen을 제거해야 할 만큼 심하지 않다.
splenectomy는 liver transplantation대상인 환자에서는 피해야 한다.
IV. Ascites
1. 병인
1) three theories Fig 299-2
① "underfilling" theory
* primary abnormality: portal hypertension & effective circulating blood volume의 감소로
splanchnic vascular bed내에서 fluid의 inappropriate sequestration
이 이론에 따르면, intravascular volume의 감소(underfilling)는 신장에서 감지되어
salt & water retention을 초래하게 된다.
② "overflow" theory
* primary abnormality: volume depletion없이 salt & water retention
③ peripheral arterial vasodilation hypothesis
arterial hypotension & C.O↑ + vasoconstrictor substance level↑
cirrhosis & ascites 환자에서 routine으로 관찰
또 sodium retention은 arterial vascular underfilling에 2차적으로 생긴 것으로 생각된다.
이 이론에 따르면 portal hypertension은 NO에 의해 splanchnic arteriolar vasodilation을
일으킨다. arterial vascular space underfilling & barotrauma-mediated renin-angiotensin,
sympathetic output, ADH release를 자극한다.
initiating event에도 불구하고 많은 인자가 abdominal cavity에 fluid가 축적된다.
severe epigastric & norepinephrine level의 증가가 잘 관찰된다.
2) 기여인자
① central sympathetic outflow↑
cirrhosis & ascites환자에서 central sympathetic outflow증가가 발견되지만 cirrhosis
단독일때는 증가가 없다.
sympathetic output의 증가, renin-angiotensin system activation & ANP에 대한
sensitivity 감소로 인해 natriuresis가 감소된다.
② portal hypertension은 splanchnic capillary bed내에 hydrostatic pressure를 증가시킴
으로써 복수형성에 기여한다.
③ hypoalbuminemia & reduced plasma oncotic pressure
이 또한 peritoneal cavity로의 extravasation을 초래한다.
그러므로 복수는 portal hypertension & hypoalbuminemia가 없다면 흔치 않다.
④ hepatic lymphatics
hepatic lymph는 hepatic sinusoid & lymphatics distortion & obstruction으로 인해
cirrhotic liver표면에서 자유로이 흘러 ascites 형성에 기여한다.
⑤ renal factors
ascites를 유지시키는데 renal factor가 또한 중요한 역할을 한다.
복수가 있는 환자는 정상적으로 water load를 extretion하지 못한다.
proximal & distal tubule에서 renal sodium reabsorption이 증가한다.
distal tubule에서의 증가는 주로 plasma renin activity증가 및 secondary
hyperaldosteronism때문에 생긴다.
cirrhosis & ascites환자에서 circulating ANP가 증가되어 있는데 이 circulating ANP에
대한 insensitivity가 중요한 기여인자이다.
이러한 insensitivity는 심한 sodium excretion장애를 보이는 대부분의 환자에서
관찰되는데 그들은 또한 전형적으로 low arterial pressure & marked renin-aldosterone
axis overactivity를 보인다.
serum PG or catecholamine level증가로 인한 renal vasoconstriction 또한 sodium
retention에 기여한다. 최근에 endothelin(=potent vasoconstrictor peptide)의 역할이
제시되고 있다.
3) SAAG(serum-ascites albumin gradient)
total protein or 다른 parameter에 의한 복수 분류보다 더 좋은 분류법이다.
cirrhosis에서 s-Alb은 흔히 ascites fluid보다 1g/dL 높기 때문에 high SAAG(≥1.1 g/dL)는
간접적으로 portal bed와 ascites compartment사이의 high hydrostatic pressrure gradient
이상을 의미한다.
반대로 low SAAG(<1.1 g/dL)는 cirrhosis & portal hypertension을 배제할수 있다.
2. 임상특징 및 진단
peritoneal fluid accumulation이 500ml이상일 때 진찰에서 shifting dullness, fluid wave or
bulging flanks를 관찰할수 있다.
3. 치료
① 최근에 생겼거나 악화된 환자에서 유발인자에 대해 철저한 조사를 해야 한다.
i) excessvie salt intake
ii) medication noncompliance
iii) superimposed infection
iv) worsening liver disease
v) PVT
vi) HCC발생
② 처음 진단목적으로는 small-gauged needle을 사용한다.
소량(<200ml)을 뽑아 infection, tumor, 다른 가능한 원인, 합병증에 대해 검사하도록 한다.
therapeutic intervention은 potential cx위험이 있거나 progressive ascites increase
(환자가 discomfort를 야기할 정도)때 적응이 된다.
* 목표: peripheral edema(+) ∼1.0 kg/d loss
ascites alone ∼0.5 kg/d
③ salt restriction: cornerstone of treatment
800 mg sodium(2g NaCl)이면 negative nitrogen balance를 일으키는데 충분하다.
salt restriction단독으로도 잘 반응하는 경우는
i) recent onset
ii) underlying disease가 가역적일 때
iii) 유발인자가 교정될수 있을 때
iv) urine Na excretion(>25 mmol/d) & normal renal function일 때 등이다.
④ fluid restriction 1000 mg/d
diuresis를 거의 증가시키지 않으나 hyponatremia를 교정하기 위해 필요하다.
sodium restriction단독으로 diuresis & wt loss를 일으키기에 충분치 않다면 이뇨제를
사용한다.
⑤ diuretics
salt retention을 지속하는데 hyperaldosteronism이 역할을 하므로 spironolactone or other
distal tubule-acting diuretics(triamterene, amiloride)가 drug of choice이다.
이런 제제들은 K+ sparing effect가 있기 때문에 더욱 좋다.
spironolactone은 처음 100 mg/d로 시작해서 필요시 최고 100 mg/d씩 증량한다. 최고 400
mg/d는 넘지 않도록 한다. 최소 유효용량은 urinary electrolyte concentration을 보면서
정한다.
(urinary Na증가와 K+ 감소정도 = effective competitive inhibition of aldosterone을 의미)
반대로 azotemic or hyperkalemia가 있다면 용량을 제한하거나 감량한다.
최고용량에도 불구하고 diuresis가 시작되지 않을수 있는데 이는 proximal tubular sodium
absorption 때문이다. 이때는 more potent & proximally acting diuretics(furosemide,
thiazide or ethacrynic acid)를 조심스럽게 투여한다.
spironolactone + furosemide(40 or 80 mg/d) 대부분 환자에서 diuresis를 시작하기에 충분
하다.
⑥ paracentesis
심한 복수에서 large-volume paracentesis가 prolonged bed rest + conventional diuretics
보다 효과적인 것으로 증명되었다.
concomitant albumin replacement의 필요성은 controversial하지만 peripheral edema가
없는 환자에서는 intravascular volume depletion과 hypotension을 피하기 위해 고려할수
있다.
advanced cirrhosis 일부에서 "refractory ascites" or rapidly accumulation된다.
⑦ shunt operation
이런 환자는 side-to-side portacaval shunt가 복수를 호전시킬수 있다. 과거에는 plastic
peritoneo-venous shunt의 surgical implantation으로 치료했으나 이 방법은 infection, DIC,
thrombosis와 같은 합병증이 많아서 사용에 제한적이다.
보다 최근에는 일부환자에서 severe hepatic encephalopathy를 야기하기도 하지만 선택적
으로 TIPS가 refractory ascites control에 효과적으로 사용되고 있다.
V. Spontaneous bacterial peritonitis(SBP)
1. 개요
SBP 병인의 key step은 여전히 밝혀져야할 문제로 남아있지만 SBP를 일으키는 대부분의
균이 bowel에서 기원하여 hematogenous route & lymphatics를 타고 복수로 퍼진다는
사실은 분명하다.
2. 임상증상
abrupt onset of fever, chills, generalized abdominal pain, 드물게 rebound abdominal
tenderness를 보이지만 소수에서 abdominal complaint와 같은 임상적 증상은 보이지 않고
jaundice, encephalopathy악화로 나타나기도 한다.
3. 진단
① typical SBP: WBC > 500 cells/L(poly ≥50%) or poly ≥ 250 cells/L
fluid pH, lactate는 일반적으로 진단에 필요치 않다.
* 2ndary peritonitis를 시사하는 경우
> 10,000 /L, multiple organism, standard tx 48시간내 호전이 없을 때
② SBP variant: monomicrobial nonneutrocytic bacterascites
neutrophil <250/L이나 culture(+) 일 때
많은 환자에서 subsequent paracentesis때 clear해지지만 40%는 typical SBP로 발전한다.
그러므로 follow-up paracentesis가 필요하다.
cf. CNNA(culture negative neutrophilic ascites)
: neutrophil > 250 /L이나 culture negative인 경우
4. 치료
① empirical tx with cefotaxime or ampicillin + aminoglycoside(∵enteric GNB)
덜 흔한 균으로는 pneumococci, other G(+) bacteria
10-14일 치료
일부 연구에서 48시간후 repeat paracentesis에서 WBC가 50%이상 감소하고
negative culture를 보일 때 5일치료로 충분하다고 하였다.
② prophylactic maintenance tx
norfloxacin(400mg/d), bactrim(5일/week), ciprofloxacin 750mg/wk
variceal hemorrhage동안 SBP prophylaxis처럼 고위험군에서 SBP의 primary prevention
이 추천될수 있다.
cf. 고위험군이란 ascitic fluid albumin < 1.0 g/d
VI. Hepatorenal syndrome
1. 정의 및 병인
cirrhosis & ascites환자의 serious complication으로 azotemia악화, sodium retention &
oliguria가 뱔생하는 것을 말한다. renal dysfunction을 일으킬만한 원인없이 kidney는 구조
적으로 intact하다(UA & pyelography 정상).
renal biopsy는 필요없으며 정상이다. arachidonic acid metabolites(PG & TX)의 불균형이
pathogenic role을 하는 것으로 생각된다.
2. 임상특징 및 진단
① hallmarks: azotemia악화, hyponatremia, progressive oliguria, hypotension
prerenal azotemia or ATN을 rule out해야한다.
drug nephrotoxicity 또한 고려해야 한다(AG or contrast dye).
② 진단: s-Cr > 1.5 g/dL이면서 volume expansion에 반응하지 않거나 diuresis withdrawal
에 urine sodium retention
전형적으로 urine Na < 5mmol/L
3. 치료: unsuccessful
TOC = liver transplantation
VII. Hepatic encephalopathy
1. 정의
의식, 행동장애, 인격의 변화, 신경학적 증상, asterexis or "flapping tremor", 분명한 EEG
변화를 특징으로 하는 complex neuropsychiatric syndromes
acute(reversible) or chronic(progressive)할수 있으며 심한 경우는 비가역적 혼수 및 사망에
이를수 있다.
2. 병인
병인에서 가장 중요한 인자는 severe hepatocellular dysfunction and/or intrahepatic and
extrahepatic shunting(portal blood -> systemic circulation)이다.
이로 인해 장에서 흡수된 여러 가지 독성물질이 간에서 해독되지 않고 CNS에 도달한다.
BBB permeability의 증가가 또한 병인에 기여한다.
(1) 원인물질
① ammonia: 가장 흔한 원인 물질이다.
전부는 아니더라도 hepatic encephalopathy의 많은 환자가 blood ammonia level이 증가
되어있으며 보통 회복때 blood ammonia level이 감소한다.
② other metabolites
i) mercaptans: intestinal metabolism에 의해 methionine으로부터 생성
ii) short-acting fatty acids
iii) phenol
iv) false neurochemical transmitters(예, octopamine): 부분적으로 aromatic &
branched-chain amino acid에서 변화되어 생성
③ GABA
GABA(inhibitory neurotransmitter)의 농도의 증가가 hepatic encephalopathy에서 보이는
의식저하에 중요하다.
CNS에서 GABA의 증가는 liver failure를 반영한다. 여기다가 endogenous benzodiazepine
은 GABA receptor를 통하여 작용하여 hepatic encephalopathy발생에 기여한다.
④ 망간(manganese)
간경변환자에서 MRI상 basal ganglia에 hyeprintensity가 관찰되는데 이는 과다한 망간
(manganese)이 병인에 기여함을 의미한다.
(2) 유발인자 Tab 299-3
stable cirrhosis환자에서 hepatic encephalopathy는 분명한 precipitating event후에 발생
한다.
① GI bleeding: mc predisposing factor
ammonia생산 및 nitrogenous substance가 증가하여 장내흡수가 증가한다.
② dietary protein↑
③ electrolyte disturbance: 특히 hypokalemic alkalosis
과다한 이뇨제사용, vigorous paracentesis or vomiting으로 인해 발생
systemic alkalosis는 nonionic ammonia(NH3)를 증가시킨다.
nonionic(uncharged) ammonia만이 BBB를 자유로이 통과하여 CNS에 축적된다.
hypokalemia는 또한 직접 renal ammonia생산을 자극한다.
④ CNS depressing agent(예, barbiturates, benzodiazepines)
⑤ acute infection
⑥ 기타
superimposed acute viral hepatitis, alcoholic hepatitis, extrahepatic bile duct
obstruction, constipation, surgery, coincidental medical complication
acute encephalopathy는 원인이 교정되거나 간기능이 회복되면 신경학적 결손이 완전히
회복되지만 chronic encephalopathy는 비가역적이고 진행된다.
cerebral edema가 흔하며 이때 전체사망률과 관계있다.
3. 진단
4가지 주요 인자가 있을 때 고려할수 있다.
i) acute or chronic hepatocellular disease and/or extensive portal-systemic collateral
shunts
ii) awareness & mentation장애
iii) neurologic signs: asterexis, rigidity, hyperreflexia, extensor plantar signs, 드물 게
seizures
iv) EEG patterns: 특징적이지만 비특이적. symmetric, high-voltage, triphasic
slow-wave(25%)
* asterexis("liver flap", "flapping tremor"): nonrhythmic symmetric lapse in voluntary
sustained position of the extremities, heads, and trunk
* fetor hepaticus: 호흡 또는 소변에서 곰팡이 냄새가 남(mercaptan때문)
acute & chronic alcoholism에서 임상증상이 hepatic encephalopathy가 유사하므로 감별이
필요하다.
** DDx
acute alcohol intoxication, sedative overdose, delirum trimens, Wernicke's
encephalopathy Korsakoff's psychosis, SDH, meningitis, hypoglycemia, other metabolic
encephalopathy
4. 치료
조기인지 및 즉각적 치료가 필수적이다.
acute, severe hepatic encephalpathy(stage IV)는 coma환자에 준한 보존치료를 한다.
① 유발인자 제거
② blood ammonia & other toxin을 감소시키기 위한 치료
i) protein-free diet
ii) lactulose 30-60mg q 1hr -> 설사할때까지 -> 그후 15-30mg tid(2-4회 soft stool/day
유지)
iii) oral "nonabsorbable" antibiotics
neomycin(0.5g-1.0 g qid) or metronidazole (250mg tid)
bacteria에 의한 ammonia생산을 감소시킴.
neomycin은 흡수되어 renal toxicity를 일으킨다.
③levodopa, bromocriptine, keto analogues of essential amino acids, branched-chain a. a
unproven benefit
④ flumazenil: benzodiazepine에 의해 유발된 encephalopathy에서 사용
⑤ chronic encephalopathy
lactulose, dietary protein restriction(60g/d), low dose of lactulose or neomycin
식물성 단백이 동물성 단백보다 낫다.
VIII. Coagulopathy
1) thrombocytopenia: hypersplenism으로 인해 발생
alcoholic patient에서는 ethanol의 direct BM suppression에 의해서도 일어남.
2) protein 합성 감소로 fibrinogen(factor I), prothrombin(factor II), factor V, VII, IX, X감소
모든 factor가 감소하며 cholestasis로 인한 fat-soluble cofactor vitamin K흡수장애가
동반되어 악화된다(예외: factor V). 이중 factor VII이 중심이다.
이들의 반감기가 짧기 때문에 간경변환자에서 plasma replacement로 PT를 교정하지
못한다.
factor VII의 selective replacement로 PT를 교정할수 있다는 연구가 제시되었다.
IX. Hypoxemia & hepatopulmonary syndromes
1. 정의 및 병인
만성간질환 환자의 1/3에서 mild hypoxemia가 발생한다.
hepatopulmonary syndrome은 전형적으로 hypoxemia, platypnea, orthodeoxia로 나타
난다.
hypoxemia는 intrapulonary vessel dilatation을 통한 right-to-left intrapulmonary shunts로
발생하며 contrast-enhanced echocardiography or macroaggregated albumin lung
perfusion scan으로 진단할수 있다.
shunt 형성의 기전은 분명치 않으나 동물실험에서 endothelin-1 level & pulmonary NO가
간경변이 있을 때 증가되어 있고 shunt정도와 관련있음이 제시되었다.
2. 치료
large A-V shunt의 경우 색전술을 시행하기도 하지만 지속적으로 효과적인 치료는 없다.
advanced pulmonary hypertension이 발생하지 않은 경우에 liver transplantation이 궁극적
으로 hepatopulmonary syndrome을 개선시킬수 있는 방법이다.