Autoimmune hepatitis

1. 정의 : hepatocellular necrosis and inflammation with fibrosis가 지속되어 결국 간경변과

간부전으로 진행되는 만성질환.

심한 경우 6개월 사망률이 40%나 된다.

모든 경우에서 autoantibody나 전형적인 autoimmunity의 특징을 보이는 것은 아니므로

이런 형태의 만성간염에 대해서 보다 적당한 표현은 "idiopathic" or cryptogenic

chronic hepatitis일 것이다.

2. Immunopathogenesis

간세포에 대해 세포 매개성 면역의 공격으로 생긴다.

선천적으로 자가면역의 성향이 있던 사람이 환경적 요소(chemical or viral factor)에 의해

특이적 간손상이 유발된다.

* Autoimmune hepatitis에 autoimmune pathogenesis가 관여한다는 증거

i) 간에서 조직병리소견은 주로 cytotoxic T cell과 plasma cell로 구성되어 있다.

ii) circulating autoAb(ANA, anti-smooth m Ab, thyroid), RF, hyperglobulinemia가 흔하다.

iii) 다른 자가면역질환이 환자와 친적에서 흔하다.

: thyroiditis, RA, autoimmune hemolytic anemia, UC, proliferative GN, juvenile DM,

Sjogren's syndrome

iv) HLA와 관련됨 : HLA B1, 8, DR3, DR4

v) glucocorticoid/immunosuppressive tx에 반응함.

(1) Cellular immune Mx : pathogenesis에 중요함.

in vitro study에서 lymphocyte가 간세포를 파괴하며 cytotoxic lymphocyte에 의한

면역조절이 관찰됨.

(2) circulating autoantibody

: ANA(homogenous pattern), smooth m(anti SM Ab), anti-LKM, Ab to "soluble liver

Ag

이런 표지자들이 진단에는 도움이 되지만 병인에 관여함은 확립되어 있지 않다.

(3) Humoral immune Mx : extrahepatic manifestation에 관여

arthralgia, arthritis, cutaneous vasculitis, GN

3. 임상적 특징

chronic viral hepatitis와 유사

young to middle-aged women with marked hyperglobulinemia

high-titer circulating ANA

positive LE preparation(= "Lupoid" hepatitis)

경과는 다양하다.

mild disease or limited histologic lesion(piecemeal necrosis without bridging)

: cirrhosis는 드물다.

severe symptomatic autoimmune hepatitis(20%차지)

: aminotransferase>10배, marked hyperglobulinemia

aggressive histologic lesion(bridging necrosis or multilobular collapse, cirrhosis)

=> 6mo mortality가 40%

* Poor prognostic signs

i) multilobular collapse at initial presentation

ii) 2주 치료후에도 bilirubin의 호전이 없을 때

4. Lab

AST/ALT : 증가되고 fluctuation, 100-1000U

Hypergammaglobulinemia(>2.5g/dL)

RF : common

circulating autoAb

ANA : homogenous

smooth m. Ab : less specific(chronic viral hepatitis에서도 흔함)

★autoAb에 따른 type분류

(1) Type I : young women, marked hyperglobulinemia, lupoid feature, circulating ANA

(2) Type II: children, 지중해에 흔함.

ANA(-), anti-LKM(+)

anti-LKM1(P450 IID6) : chronic hepatitis C에서도 발견

anti-LKM2 : drug-induced hepatitis

anti-LKM3 : chronic hepatitis D

- 2 specific groups

type IIa(typical autoimmune) - young women, hyperglobulinemia, anti-LMK1 titer↑

glucocorticoid tx에 반응, 서유럽, 영국에서 흔함.

type IIb(HCV-assocated) - HCV infection과 관련, older men

nl globulin, anti-LKM1 titer↓

Interferon에 반응, 지중해에 흔함.

(3) Type III: ANA(-), anti-LKM1(-)

Ab to soluble liver antigen

5. 치료

Glucocorticoid(Pd or prednisolone)

response: 80% 그러나 cirrhosis로의 진행은 막지 못한다.

i) 60mg/d × 1개월 -> 20mg/d로 유지

ii) 30mg/d + Azathioprine 50mg/d × 1 개월 -> tapering(Pd 10mg/d)

=> 18개월 병합 치료시 steroid의 serious life-threatening cx이 66%에서 20%로 감소함.

Azathioprine단독 혹은 alternate glucocorticoid Tx는 remission에 효과없다.

증상호전 : 수일-수주

lab 호전 : 수주-수개월

조직학적 호전: 6-24개월동안 delay됨

검사실 소견의 호전은 Bil, globulin level이 감소하며 Alb이 상승한다.

AST/ALT는 즉시 떨어지지만 이것 단독의 호전이 회복의 지표가 될 수는 없다.

치료기간 : 12-18개월

치료중단후 재발 : 50%

Pd중단후 azathioprine단독을 지속하면 재발율을 감소시킨다.

liver TPx후 재발은 드물다.