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GERD -연수강좌-

1. 개 요

위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disorder; GERD)은 서구의 대표적인 식도질환으로 널리 알려져 왔고, 과거에는 우리나라에 매우 드문 질환으로 인식되어 왔다. 위식도 역류질환은 그 증상등에 있어 협심증, 심부전, 십이지장 궤양 만큼이나 삶에 불편을 초래 할 수 있는 질환으로, 실제로 서구의 조사에 의하면 성인의 40%이상이 매달 GERD의 대표적인 증상인 흉부 작열감을 호소하며, 그 유병률이 30%에 이르는 반면에 우리나라의 경우 2.4-2.7%로 보고되고 있다. 그러나 최근 식생활의 서구화와 더불어 고지방식과 고열량 식품의 섭취, 노령인구의 증가, 또한 보건위생의 향상에 따른 Helicobacter pylori 감염률의 감소 등으로 우리나라에도 GERD의 유병률은 점차 늘어가는 추세이며 필자의 경험으로도 최근 수년간 내원 환자중 GERD 환자가 가파른 곡선으로 급격하게 증가하는 것을 느끼고 있다.

GERD란 위의 내용물 특히 산이 식도로 역류됨으로써 증상이 발생하거나 식도 조직손상이 오는 경우, 또는 둘 모두 존재하는 경우로 정의하고 있다. 이와같이 위로부터 식도로의 비정상적인 역류가 있는 경우 약 반에서는 내시경 검사상 식도의 점막 손상을 동반하지만(역류성 식도염; reflux esophagitis), 나머지 반 이상은 내시경 소견상 정상적인 식도점막을 보여준다(비미란성 GERD). 물론 역류성 식도염이 있다고 해서 모두 증상이 발생하는 것은 아니다. 위식도 역류질환의 전형적인 증상으로는 흉부 작열감(heartburn), 특히 명치부위에서 목쪽으로 치밀어 오르는 통증과 위산의 역류(acid regurgitation)가 가장 대표적으로 각각 89%, 95%의 특이도를 보인다.6 그외 비전형적인 식도외 증상으로는 호흡기 계통으로 만성적인 야간에 발생되는 기침, 천식, 기관지염, 흡인성 폐렴, 폐섬유화증 등이 있고, 이비인후과 계통으로 인후 이물감, 쉰 목소리와 같은 만성 후두증상, 심지어 후두염, 후두협착, 후두암까지 발생하며, 인후염, 축농증, 수면-무호흡증 등이 올 수 있고, 그외에도 비심장성 흉통, 충치, 연하곤란, 복통, 복부 불쾌감 등 다양하게 나타나고 있다. 그러나 이와같은 증상은 그 심한 정도가 매우 다양하며 증상이 심하다고 해서 반드시 위산의 역류가 심하다거나 식도의 조직 손상이 심하다고는 볼 수 없다.

2. 병태 생리

GERD가 발생하는 병인에 대해서는 아직 명확하지 않으나, 크게 하부식도 괄약근(lower esophageal sphincter: LES)의 기능부전, 식도열공 헤르니아(Henia)의 존재, 식도의 산 청소능 감소, 식도 점막의 저항성 감소, 위 배출의 장애 등 여러 가지 요소들이 복합적으로 작용하는 것으로 생각한다. LES의 압력이 낮은 경우 위산의 역류가 쉽게 일어날 수 있으나, 사실 이보다는 일과성 하부식도괄약근의 이완(transient lower esophageal sphincter relaxations: tLESRs)이 중요한 병인이고 대부분의 역류가 이때 발생한다고 알려져 있다. tLESRs란 연하와 관계없이 LES 압력이 위의 압력정도까지 갑자기 떨어지는 현상으로 위가 팽창되었을 때 잘 유발된다. 위의 팽창이 tLESRs를 일으키는 기전은 최근 연구에 의하면 산화질소(nitric oxide)의 분비를 통해서 또한 콜린성 경로(cholinergic pathway)를 통하는 것으로 알려져 있어, 산화질소 합성효소 억제제(nitric oxide synthase inhibitor)나 항콜린 제제의 임상에의 이용 가능성을 시사하나 이들 약제가 아직 임상적으로 그 효용성을 보인다는 결과는 아직 없다. 이와같은 tLESRs는 식도염이 진행될수록 감소하는 경향을 보이게된다.

식도열공 헤르니아와 GERD의 관계에 대해서는 과거부터 논란이 많았고 직접적인 상관관계를 보이지 않으므로 한때 큰 관련이 없다는 주장이 팽대되기도 하였으나 최근 들어서 이에 대한 재평가가 이루어지고 있다. 심한 역류성 식도염 환자의 경우 식도열공 헤르니아가 거의 관련되어 있고, 정상적으로 열공 부위 횡경막의 일부를 이루는 횡문근이 위식도 역류를 막는 기능을 하는데, 식도열공 헤르니아에 동반된 위식도 경계 부위의 구조상의 결함은 위산이 탈장된 넓은 부위에 저류되었다가 쉽게 식도로 역류되는 등 위식도 역류에 나쁜 영향을 초래하게 된다. 실제로 식도열공 헤르니아의 크기가 크고 LES 압력이 낮을수록 역류가 많다고 알려져 있다.

또한 역류성식도염 환자의 약 반수가 식도 산청소능의 감소를 동반하고 있다. 즉 비정상적인 식도연동운동과 비정상적인 침(알칼리성)의 생산이 중요한 역할을 할 것으로 생각한다. 그러나 GERD에 의해 이차적으로 식도 연동운동의 변화가 발생한다는 연구도 있어 어느 것이 먼저인지 알 수 없으나, 이런 경우 악순환이 지속되므로 이 고리를 끊어주는 것이 치료에 중요하겠다.

식도점막의 산에 대한 저항성 즉 방어능력이 떨어진 경우 쉽게 식도염이 발생하게 되는데, 이와같은 저항성은 식도 상피세포의 pH 조절이 안되는 경우, 즉 식도 점막하선에서 내인성 중탄산(bicarbonate) 분비가 되지 않는 경우에 발생할 수 있고, 식도 혈류의 변화와도 관련이 깊다고 알려져 있다. 식도염의 발생은 담즙 즉, 알칼리성 역류가 있는 경우라도 산이 같이 포함된 경우에 심하게 발생한다고 알려져 있다.

3. 진 단

GERD는 앞서 밝혔듯이 임상양상이 매우 다양하므로 진단이 어려운 경우가 있다. 현재 임상에서 이용 가능한 검사법으로는 식도 내시경 검사, 24시간 보행성 식도 pH 검사, 역류 유발검사, 식도 담즙 역류검사, 식도 산 관류검사, 식도 산청소능 검사, 식도 내압검사, 바륨식도조영술, 동위원소 검사 등이 있고 최근에는 임피던스 검사법이 개발 중에 있다.

1) 내시경 검사

임상적으로 GERD가 의심될 때 내시경을 먼저 시행하느냐, 경험적으로 proton pump inhibitor(PPI) 투여를 시도하느냐에 대해서는 아직 논란이 있으나, 보험공단의 결정에 좌우되는 우리나라 실정에서는 아이러닉하게도 아주 전형적인 위식도 역류 증상이 있더라도 의료비의 삭감을 두려워해서 의사들이 약물 투여를 정당화하기 위해 내시경검사를 시행해야 하는 문제점이 있으며, 실제 내시경 검사상 역류성 식도염이 없는 비미란성 GERD의 경우 PPI와 같은 제제를 사용하면 삭감 당하는 처지에 있다.

내시경 검사는 식도점막의 염증과 그 합병증을 가장 잘 알 수 있는 검사법으로 육안적으로 역류성식도염의 소견을 보일 경우 바로 치료를 시행하게 된다. 역류성식도염의 분류에는 Modified Savary & Miller 분류, 로스엔젤레스 분류(LA classification), 일본식도질환 연구회의 분류 등 여러 가지 분류법이 이용되지만 LA분류가 검사자간의 일치도가 매우 높고, 증상이나 위산 역류의 중증도와 잘 일치하여 최근 가장 선호되고 있다(Table 1). 그러나 일본에서는 색조변화, 발적, 상피혈관의 소실 등과 같은 미소변화(minimal change: grade MN)를 중요시하여 내시경적 식도염의 분류에 이를 포함시킬 것을 주장하고 있으나 이에 대한 충분한 연구가 필요한 실정이다.

GERD가 강력하게 의심되지만 내시경 검사상 육안적으로 정상소견일 경우에는 조직검사를 시행할 수 있고, 바렡식도에서 상피세포의 존재나 이형성, 분화도의 평가 및 더 나아가 병발할 수 있는 식도선암의 선별 및 추적검사에 이용된다.

2) 24시간 보행성 식도 pH 검사

이 검사법은 GERD의 황금률(gold standrad) 검사법으로 알려져 있다. 이 방법의 장점은 자발적인 식도 역류의 측정 뿐 아니라 식도가 산에 노출된 정도를 알 수 있고, 식사, 운동, 취침 및 증상과 역류와의 관련 여부 등을 알 수 있다. 방법은 산 분비 억제나 식도 및 위장관의 운동 및 괄약근의 수축-이완과 관련된 약물을 48시간 이상 중지시킨 후 (PPI의 경우 72시간이상 중지), 공복 상태에서 pH 전극을 비강을 통해 넣어서 식도내 LES 상부 5 cm 부위에 위치시킨다. pH 전극은 조그만 소형 기계에 연결되어 이 기계를 옆구리에 부착하고서 24시간동안 일상생활을 하면서 식도의 pH 를 측정하게 된다. 보통 산 역류는 pH 4이하를 기준으로 정하고 있으며, 전체 측정 시간중 역류된 시간의 백분율(%), 역류된 횟수, 5분이상 장기간 역류된 횟수, 가장 오래동안 역류되었던 시간 등 산 역류와 관련된 많은 변수를 구할 수 있다. 전형적인 역류 증상이 있고 내시경에서 육안적인 역류성 식도염이 진단되면 이 검사를 반드시 시행할 필요는 없으며, 비전형적인 역류증상, 약물치료에 반응이 불량한 경우, 항 역류 수술 예정인 경우가 주 적응증이 된다. 진단의 민감도는 79-95%, 특이도는 87-100%까지 보고하고 있다.

3) 산 역류 유발 검사

이 검사법은 복압을 증가시키는 등 역류가 잘 올 수 있는 조건을 유발시킨 후 이에 대한 역류를 평가하는 방법이다. LES 상방 5 cm에 pH 전극을 위치 시킨후 15초 간격으로 3회 다리를 들어올리게 하고, 다시 15초 간격으로 3회 발살바(valsalva)를 시행하고, 3회 깊은 숨쉬기(deep sniffs)를 시행하고, 복대에 공기를 유입하여 복부 압박을 15초간격으로 3회 시행한다. 다음으로는 위내에 0.1 N HCL을 넣고 pH전극을 LES 10 cm 상방으로 위치한 후 5분을 기다리고 다시 같은 방법으로 3회씩 유발검사를 시행한다. 이 방법을 24시간 보행성 식도 pH 검사와 비교해 보았을 때 약 80%에서 GERD가 있는 환자가 양성으로 나타난 예를 예측할 수 있었다고 한다.

4) 식도 담즙 역류검사

GERD는 위산이 아닌 알칼리성인 십이지장액의 역류에 의해서도 일어나며, 식도내 담즙역류를 정량적으로 측정할 수 있는 방법이 개발되어 이용되고 있다. 이는 빌리루빈이 460nm에서 흡수 최고점을 나타내는 분광기의 특성을 이용한 것으로 pH의 영향을 받지 않아 정확한 측정이 가능하다.

5) 산 관류검사

과거 1958년도부터 이용되어온 검사법으로 인위적으로 산을 식도로 넣은후 증상을 알아보는 검사법으로, Bernstein 검사법으로 잘 알려져 있다. 0.1 N HCL과 생리식염수를 교대로 식도내로 관류시키면서 증상을 유발시키는데 검사시간이 짧고 간단한 장점은 있으나 예민도와 특이도가 낮다.

6) 식도 산 청소능 검사

촛불에 손가락을 오래 대고 있을 때보다는 총 시간은 같더라도 잠깐씩 자주 대는 것은 분명 차이가 있다. 즉 역류된 산이 식도에 머무는 시간이 식도 손상에 중요한 역할을 하게되며, 이와같이 역류된 산을 식도에서 빨리 처리하여 위로 다시 내려보내거나 타액 등으로 중화를 시켜주는 시간이 얼마나 걸리는 지를 평가하는 것이 산 청소능검사이다. 방법은 15 ml의 0.1 N HCL을 식도내에 주입한 후 LES 5 cm 상방에 위치한 pH 전극에서 측정한 식도내 pH가 4.0 이상으로 올라갈 때까지 걸린 시간, 즉 산청소시간과 식도내에 감지되는 용액을 제거하는데 걸리는 시간 즉, 용적청소시간을 이용하여 판정한다.

7) 식도 내압 검사

LES의 정보 뿐만 아니라 식도 체부의 연동운동기능을 평가하여 산 청소능을 간접적으로 알 수 있다.

8) 바륨식도조영술 및 동위원소 측정법

바륨 식도조영술은 비록 예민도는 떨어지나 고도의 식도염, 식도협착, 식도 궤양의 평가 뿐만 아니라 식도열공 헤르니아의 크기와 식도길이를 평가하는데 유용하다. 동위원소 검사법은 바륨 식도조영술과 마찬가지로 위 내용물이 식도로 역류되는 것을 관찰할 수 있으나 이 검사는 예민도와 특이도가 너무 떨어져서 유용하지 않다.

4. 치 료

GERD의 치료 목표는 증상의 호전, 식도 점막 병변(식도염)의 회복, 합병증의 예방, 재발의 방지를 목표로 하며, 증상이 심하지 않은 경우는 비 약물 치료 및 제산제를, 중등도 이상의 증상을 호소하는 경우 히스타민(H2) 수용체 길항제를 투여하거나 운동 촉진제를 병용 투여한다. 이런 치료에도 호전이 없는 경우는 고용량의 H2 수용체 길항제 또는 PPI를 이용하게 되며, 최후의 치료법으로 외과적인 항 역류 수술을 시행한다.

1) 생활습관 조절

일상생활 습관을 교정 시켜주는 것은 치료의 기본으로 매우 중요한데, 먼저 식생활 습관중 과식은 위를 팽창시켜 역류를 조장하므로 이를 피하도록 하고, 식사후 바로 드러눕는 것은 역시 역류를 조장하므로 피하도록 한다. 늦은 밤의 간식이나 야참 등은 삼가고, 고지방식은 LES 압력을 감소시키고 위 배출능을 저하시켜 역류를 조장하게 되므로 피하는 것이 좋다. 마찬가지로 초콜릿, 방향제, 박하, 담배 등은 LES 압력을 낮추므로 피하는 것이 좋고, 산 분비를 증가시키는 술, 커피 등을 줄이며, 음식 자체가 산성으로 직접 식도점막을 자극하는 도마토 쥬스, 오렌지 쥬스, 신맛 나는 과일, 탄산음료 등도 피하는 것이 좋다. 체위교정으로는 복압을 증가시키는 체위를 피해야 하는데, 몸을 꼭 조이는 옷을 입지 말고, 일상 생활중 몸을 구부리는 행동을 피하는 것이 좋으며, 비만인 경우는 체중을 줄여야 한다. 조심해야할 약물로는 LES 압력을 낮추거나 위나 식도운동을 저하시키는 약제들인데, 천식약, 항콜린성 제제, 칼슘 길항제, 삼환계 항우울제, 마약진통제, 베타길항제, 프로제스테론 제제 피임약 등을 들 수 있으며, 이들을 다른 약제로 교환할 것을 고려해야 한다. 특히 야간에 역류가 심한 환자나 식도 연동운동에 장애가 있는 경우는 침대의 상체 부분에 벽돌 2개 정도(6-8 inch)를 고여 놓는 것이 도움이 된다. 주로 온돌생활을 하는 우리나라 환자들이 하기 쉬운 실수로는 상체를 높이는 대신에 머리에 베게만 높이 베는 경우가 있는데 이는 도움이 되지 않는다.

2) 약물치료

약물치료는 운동촉진제, H2 수용체 길항제, PPI를 주로 이용하며, 어떤 약물을 먼저 사용하는 것이 좋은지에 대해서는 아직 논란이 있다. PPI 투여가 H2 수용체 길항제 투여에 비해 월등한 효과가 있는 것은 주지의 사실이지만 비용-효과 면에서는 다른 입장이다. 치료 방식에는 step-up 치료법과 step-down 치료법이 있는데 전자는 생활습관의 교정 및 필요에 따라서 제산제를 투여하고, 이에 효과가 없을 때 다음단계로 운동 촉진제 또는 H2 수용체 길항제를 사용하며 PPI는 초기치료에 반응이 없는 환자들을 위해 남겨두는 치료방식이고, 후자는 처음부터 PPI를 사용하여 증상이 소실되고 식도염이 치유되면, 그때부터 낮은 단계의 운동 촉진제 또는 H2 수용체 길항제로 약제를 바꾸어 일정기간 유지요법을 시행한 후 약제를 끊고서 교정된 생활습관을 유지해나가는 방식의 치료법으로 삶의 질을 앞세운 치료 방식이라 하겠다.14 영국의 한 조사에 의하면 합병증이 없는 GERD의 경우는 step-up 방식이 보다 경제적이지만, 미란성 역류성 식도염이 있는 경우는 step-down 방식이 더 비용-효과 면에서 우수하다고 한다.

제산제는 바로 위산을 중화시킬 수 있고 작용시간이 짧아 증상이 있을때나 식후 1시간과 취침전에 복용하고 있다. 근래 개발된 alginic acid를 첨가한 제산제의 경우 alginic acid가 매우 점성이 강하고 유동액의 위를 떠다니므로 역류발생시 선택적으로 식도로 제산제를 이동시키고 식도점막에 기계적 방어벽으로 작용한다. Sucralfate 는 노출된 단백질에 결합하여 위산의 역확산(back diffusion)에 대해 방어벽 역할을 하고 유해물질에 대한 점막 노출을 줄이며 답즙산 및 펩신과 결합하고 내인성 프로스타글란딘을 분비한다.

운동 촉진제는 LES 압력을 증가시켜 역류를 방지하고, 식도의 연동운동을 촉진하여 역류된 물질을 바로 제거하며, 위 배출을 촉진시킴으로써 음식물이나 분비된 산을 위에서 배출시켜 식도로 역류될 기회를 차단한다. 시사프라이드가 가장 대표적으로 이용되어왔으나 QT 기간을 연장함으로써 심실성 빈맥, 심실세동, torsades de pointes 등 심각한 부정맥을 유발하므로써 FDA에서 초치료 약물에서 삭제되었다. 우리나라에서도 심전도, 전해질 검사 등을 통해 이상이 없다는 것을 확인한 후에 사용하도록 하고 있다. 특히 클라리스로마이신, 에리스로마이신과 같은 항생제, 항진균제, 항히스타민제 등 cytochrome P-450 대사를 억제시키는 약물을 같이 사용했을 때 시사프라이드의 혈중 농도가 증가되므로 심각한 부작용에 이를 수 있다.

H2 수용체 길항제는 GERD때 가장 흔히 사용하는 약물로써 위산의 생성 및 분비를 억제하게 된다. 60% 환자에서 흉부작열감을 완화시키며, 식도염 환자의 50%에서 효과를 보인다. 시메티딘(800 mg q.i.d.), 라니티딘(150mg b.i.d.), 파모티딘(20 mg b.i.d.), 니자티딘(150 mg b.i.d.)이 현재 사용되고 있으며, 식도염이 심한 경우는 일반용량에 효과가 없어 보통용량의 2배를 이용하는 고용량 요법이나 운동 촉진제와의 병합요법 또는 PPI 단독요법(PPI와 운동촉진제 병합요법이 PPI 단독요법 보다 더 낫다는 근거가 없고 비용이 올라가므로 이렇게는 잘 사용하지 않음)을 사용하게 된다.

PPI는 일회 용량으로 24시간 산 분비를 90%까지 억제하는 가장 강력한 약물로 오메프라졸, 란소프라졸 등이 이용된다. 심한 역류성 식도염인 경우에도 8주 치료로 80%이상이 치유된다. 그러나 약 10%에서는 고용량의 PPI 치료에도 반응이 없으며 이는 알칼리성 역류나 야간에 위산분비(위내 pH < 4)가 1시간이상 지속되는 ''breakthrough'' 등이 관여하리라고 생각한다. 알칼리성 역류가 의심될 경우 운동촉진제를, breakthrough 현상이 의심될 경우 PPI 용량을 올리기보다는 취침전 라니티딘 요법을 시행하는 것이 도움이 된다. 과거에는 동물실험에 의거하여 유암종이나 장크롬친화성세포 과증식의 발생을 우려하여 유지요법 등 장기간 복용을 꺼려왔으나 최근에는 그 안정성이 점차 확인되면서 성인에서는 널리 이용되고 있다.

일반적으로 일차 약물치료는 2-3개월동안 시행한 후 효과를 판정하지만, 증상과 식도염이 좋아졌더라도 치료중단후 1년이내에 50-80%의 높은 재발률을 보여주므로 4-6개월간의 유지요법을 시행하게 된다. 그 이후에는 약물을 중단하든지 증상이 발생할 때마다 약물을 복용하는 on-demand 요법을 쓰게되는데 효과가 빠른 제산제를 가장 흔히 사용하지만 최근에는 PPI를 쓰기도 한다.

3) 항역류 수술치료법

난치성 GERD 환자에서 사용하는 수술법으로는 Nissen 위접합부 추벽성형술(fundoplication), Hill posterior 위 고정술(gastropexy), Belsey Mark IV 위고정술 등이 있다. 수술요법의 적응증은 내과적 치료에 호전되지 않는 양성 식도협착, 심한 식도궤양이 있고 치유되지 않을 경우, 심한 미란성 식도염을 가진 젊은 환자, 출혈, 그리고 흡인성 폐렴 및 재발성 천식이 호흡기 치료와 항역류 치료에도 호전되지 않는 경우 등이다. 최근에는 복강경을 이용한 수술이 안전하고 효과적인 방법으로 널리 이용되기 시작했으며, 내시경적인 봉합술을 이용한 내시경적 수술이 개발되어 이용되기 시작하였다. PPI 등에도 호전이 없어 수술을 결정하기 전에는 반드시 이 환자가 정말로 GERD에 의해 증상이 나타난 것인지를 확인해야 하며, 이를 위해서는 PPI 등 약물을 그대로 복용하면서 24시간 보행성 식도 pH 검사를 시행하여 그 약물이 정말로 산역류의 억제에 효과가 없는지 확인하여야 한다.

5. 요 약

GERD란 위의 내용물 특히 산이 식도로 역류됨으로써 증상이 발생하거나 조직손상이 오는 경우, 또는 둘 모두 존재하는 경우로 정의하고 있다. 최근 우리나라에서도 GERD의 유병률이 증가하고 있어 이에 대한 적절한 진단 및 치료법의 선택이 임상 의사들에게 필수적이다.

GERD의 증상은 흉부작열감, 산 역류와 같은 특이적 증상과 호흡기나 이비인후과 증상들로 구성된 비특이적 비식도 증상이 있다. 진단법으로는 내시경검사, 24시간 보행성 식도 pH 검사, 식도 담즙역류검사, 산관류검사, 식도 산 청소능 검사, 식도내압 검사, 바륨식도조영술, 동위원소 검사 등이 있다. 치료는 생활습관의 조절, 라니티딘, PPI, 운동 촉진제를 이용한 약물요법, 항 역류 수술법 등이 있으며, 재발이 흔하므로 초기 약물 요법후 충분한 기간 유지요법을 시행해야 한다.