Treatment of Peptic ulcer

I. Treatment of Duodenal ulcer

1. 서론

Duodenal ulcer에는 HP가 중심적 역할을 하므로 치료역시 HP eradication에 초점을

맞춘다. bleeding과 같은 complicated ulcer가 아니라면 HP eradication후 maintenance

는 필요치 않다.

* HP Tx를 위한 약제들

: bisthmus compounds, amoxicillin, TC

clarithromycin, metronidazole,

omeprazole, H2-blocker

단일 혹은 조합해서 사용하며 단일 약제로는 효과가 없다.

1) H. pylori치료

① Bisthmuth compounds : 수세기동안 사용되어 옴

작용기전은 확실치는 않으나

i) ulcer base에 결합하여 mucus & PG생성을 자극하는 cytoprotective effect

ii) antibactericidal effect

Bisthmus monotherapy : HP eradication rate = 20%

Bisthmus + antibiotics : 95%

② 현재 가장 성공적인 치료법 : Triple therapy

Bisthmus compounds 2T qid

metronidazole 500mg tid

amoxicillin or TC 500mg qid X 2주 = 90%

TC는 amoxicillin(500mg qid)으로 대체가능하나

비용이 약간 더 비싸고 효과는 약간 낮다.

* triple thrapy 2주 + H2 blocker 6주

-> ulcer healing rate↑, ulcer recurrence↓(15%↓/1년)

* omeprazole을 triple tx에 포함시 HP eradication rate = 98%

* 중요약제의 side effects

bisthmuth : dark stool, dark tongue, constipation

amoxicillin : antibiotic-associated diarrhea(PMC포함), N/V, skin rash,

allergic reaction

TC : skin rash, rarely anaphylaxis, hepatotoxicity

Metronidazole : 장기 사용시 paresthesia, 드물게 seizure

단기 사용시 N/V, diarrhea, altered taste sensation

* Metronidazole resisance가 문제가 되고 있는데 미국에선 30%

metronidazole-resistant strain이라고 해서

모두 HP eradication에 실패하는 것은 아니다.

metronidazole-susceptable strain : 91%

metronidazle -resistant strain : 63%

③ Clarithromycin : newer macrolide antibiotics

metronidazole에 대신해서 250mg qid(=500 mg tid와 효과동일)

triple regimen으로 사용: 90%효과

* Omeprazole(or lansoprazole)

+ Clarithromycin

+ metronidazole or amoxicillin X 1주의 simple triple regimen도 있다.

* HP eradication된 경우 endoscopy c Bx는 일반적으로 필요없으며

serologic test는 Ab level이 서서히 떨어지고 0까지 떨어지지 않기 때문에

unreliable!

* 치료 종결 1개월후 HP eradication이 확인되면 reinfection은 드물며 서구에서

빈도는 매년 1%정도로 낮다.

* UBT가 HP eradication을 확인하는 가장 간편하고 싼 방법이다.

2. Antiulcer drug

1) Antacids: neutralize HCl

Al hydroxide Cx= constipation, systemic phosphate depletion

-> phosphate poor diet환자에서

weakness, malaise, anorexia야기

Mg hydroxide = loose stool

Ca carbonate : 10%가 흡수 -> milk-alkali syndrome유발가능

(Ca, P, BUN, Cr, bicarbonate↑)

2) H2 blocker

triple Tx + 4-6주 H2 blocker가 현재 보편적으로 쓰이는 방법

① Cimetidine : 300mg = basal acid secretion억제(1T=200mg)

300mg qid(식사때 & 취침시)

= 400mg tid = 800mg qd hs와 효과동일

* S/E : AST/ALT, Cr, Prolactin상승

cytochrome P450 inhibition -> 혈중농도↑

tender gynecomastia

② Ranitidine : cimetidine보다 6배 potent

150mg(1T) bid = 300 mg qd hs

* S/E : AST/ALT, ALP level↑, No antiandrogenic effect

③ Famotidine(40mg qd hs) and Nizatidine(300mg qd hs)

* S/E : blood dyscrasia, 드물게 hepatotoxicity(ranitidine이나 cimetidine과 유사)

3) Anticholingergic agent : Pirenzepine

parietal cell의 Ach receptor block -> gastric acid secretion↓

그러나 H2 blocker만큼 효과적이지 않고 다양한 부작용이 있다.

* S/E : blurred vision, dry mouth

4) Coating agent

① Sucralfate : polyaluminum hydroxide salt of sucrose sulfate

1g 식사 1시간전 + 취침전

i) acid pH에서 highly polar, 12시간동안 ulcer bed에 결합

ii) intact gastric or duodenal mucosa에는 결합X

iii) ulcer base에 H+ diffusion을 방해

iv) bile aicd, pepsin과 결합하여 injurious effect를 줄임

v) endogenous tissue PG level↑

==> mucosal defense강화

최소량이 흡수되어 소변배출은 5%미만이다.

* DU 치료 및 재발의 예방에서 H2 blocker나 antacid와 효과가 비슷하다.

② Colloidal bisthmuth(DeNol)

i) bisthmuth-protein coagulant형성 -> acid, pepsin으로부터 ulcer protect

ii) little neutralizing effect

iii) gastric acid secretion을 줄이지 못한다.

iv) pepsin activity억제

v) gastric mucus gel layer에 결합 -> H+ diffusion방지

vi) PG, bicarbonate, glycoprotein mucus분비를 촉진

5) PG

① low dose exogenous PGE : mucosal defense를 촉진시키는데 중요하다.

i) gastric mucus secretion↑

ii) gastric & duodenal bicarbonate secretion↑

iii) gastric mucosal blood flow↑

iv) gastric mucosa barrier to diffusion of H+

iv) mucosal cell replacement↑

② S/E : diarrhea, uterine contraction

* 단독으로는 DU 치료에 사용치 않고 미국에서 misoprostol(PGE analogue,

cytotec)이 NSAID-induced ulcer예방위해 사용한다.

6) PPI

H+ secretion의 마지막 단계인 H+, K+-APTase(proton pump)의 inhibitor

omeprazole & lansoprazole이

DU, erosive esophagitis, gastric acid hypersecretory state(ZES 등)에 증명되었다.

II. Gastric Ulcer Treatment

DU Tx와 동일하며 HP와 연관된 경우 triple Tx + acid-suppressive agent를 사용한다.

GU환자에서 gastric acid secretion이 정상이거나 감소되어 있지만 acid-inhibiting

agent가 ulcer healing에 효과적이다.

1) Diet

salicylate, NSAID stop

milk, cream은 도움이 되지 않는다.

coffee(caffeine-containing or caffeine-fee), alcohol을 중단하도록 한다.

2) Carbenoxolone(derived from licorice)

증상을 감소시키며 GU healing을 촉진시킨다.

미국에선 사용하지 않는다.

3) 치료기간

2-3개월내 완전히 healing된다.

ulcer size가 충분히 감소하지 않을 때 반드시 malignancy가능성을 생각해야 한다.

∴ 치료후 반드시 내시경을 시행하여 ulcer healing이 안되었을땐 cytology & biopsy를

시행하여야 한다.

* complete healing되었다고 해서 반드시 benign인 것은 아니다.

왜냐하면 malignancy로 판명된 ulcer의 70%는 치료하면 significant healing을 보이기

때문이다.(보통 incomplete healing을 보이긴 하지만)