Ischemic Heart Disease

1. Etiology & Pathophysiology

* Ischemia : oxygen supply와 demand사이의 불균형으로 인한 inadequate perfusion으로

발생한다.

mc cause : atherosclerotic ds of epicardial coronary a.

epicardial coronary a(=conductance vs) : constriction & relaxation가능

intramyocardial arterioles(=resistance vs)

resistance vs의 abnormal constriction or dilation failure또한 ischemia를 일으킬수

있다.(=microvascular angina)

* Coronary atherosclerosis

cross sectional area : 75%이상 감소할 때 심근이 요구하는 최대 flow가 불가능하다.

80%이상 감소할 때 rest시 blood flow가 감소하며 stenotic orifice에서 좀더

감소하면 coronary blood flow는 심하게 감소하고 myocardial ischemia를 일으킨다.

2. Chronic Stable AP

1) History

50-60세 남자 혹은 65-75세 여자

heaviness, pressure, squeezing, smothering, or choking

crescending-decrescendo in nature

1-5분 지속

Lt sholder, both arm, 특히 forearm & hand radiation되며 또한 back, neck, Jaw, teeth &

epigastrium으로 radiation될수도 있다.

전형적으로는 exertion(예, exercise, hurrying or sexual activity) or emotion(예, stress,

anger, fright, or frustration)에 의해 발생하고 rest시 relieve되지만, rest시에 발생할

수도 있고, 누워있는 밤에 발생할수도 있다.

angina pectoris발생의 threshold는 개인마다 다르고, 하루중 시간에 따라, emotional

state에 따라 다르다.

anginal "equivalent" : angina이외의 myocardial ischemia sx

= dyspnea, fatigue, faintness : mc in the elderly

* IHD를 의심하는 환자에서 다음 사항을 물어보아야 한다.

i) premature IHD의 family Hx(M<45세, F<55세)

ii) DM

iii) hyperlipidemia

iv) hypertension

v) cigarette smoking

vi) coronary atherosclerosis의 other risk factors

Atypical angina환자에서는 advanced age, male sex, postmenopausal state,

atherosclerosis의 risk factor가 있을때 important coronary ds가능성이 증가한다.

2) P/E

흔히 정상이며 드물게 coronary atherosclerosis와 관련한 risk factor sign이 나타나기도

한다: xanthelasma, xanthoma, or diabetic skin lesions

청진 : arterial bruits, S3, S4

acute ischemia or previous infarction으로 papillary m. fx이 손상되었을때 atypical

systolic murmur d/t MR

AS, AR, pul. HTN, HCM를 배제해야 한다: coronary atherosclerosis가 없는 환자에서

angina를 일으킬수 있다.

anginal attack시 진찰소견이 유용한데 ischemia가 일시적인 LV failure를 일으켜

S3, S4 sound가 나타나고 dyskinetic cardiac apex, MR, pul. edema등이 나타날수 있기

때문이다.

3) Lab

- urine : DM & renal ds 확인

- blood : lipid, glu, cre, Hct, thyroid fx

- CXR : cardiac enlargement, ventricular aneurysm, heart failure sign

(1) ECG

반수에서 정상이지만 OMI sign이 나타날수 있다.

repolarization abnormality(예, T-wave & ST-segment changes & Intraventricular

conduction disturbances at rest)가 IHD를 의심하게 하지만 비특이적이다.

: pericardial, myocardial, valvular heart ds나 posture changes, drug, or esophageal

ds에서도 일시적으로 나타날수 있기 때문이다.

AP때 동반되는 typical ST-seg & T wave changes는 그후 사라지므로 보다 특이적이다.

가장 특징적인 변화는 stress test때 유발되는 ST-segment displacement이다.

angina때 ST-segment는 흔히 depression되지만 elevation될수도 있다(Prinzmetal's

angina때).

(2) Stress testing

① CCST

* Sx limited : 다음과 같은 이상소견이 있을 때 검사를 중단한다.

i) chest discomfort, severe SOB, dizziness, fatigue

ii) ST segment 0.2mV(2mm)이상 depression

iii) systolic BP가 10 mmHg이상 감소

iv) Ventricular tachyarrhythmia발생

* Ischemic ST segment depression의 정의

i) baseline보다 0.1mV이상 flat depression되어 0.08초 이상 지속할 때

ii) flat or downsloping

- upsloping or junctional ST segment depression은 ischemia로 간주하지 않고

positive test로 여기지도 않는다.

- targent heart rate(maximum HR [=220-age]의 85%)에 도달하지 못하면

negative test & nondiagnostic.

* false positive(15%)

i) cardioactive drug : digitalis, quinidine

ii) intraventricular conduction disturbance

iii) ST, T의 resting abnormality

iv) myocardial hypertrophy

v) abnormal serum K+ level

* false negative

heart의 posterior portion ischemia(circumflex coronary a.에 국한된 obstructive

disease)

∵ heart의 post. portion은 surface 12-lead ECG에서 잘 나타나지 않기 때문이다.

대략 전체 sensitivity = 75%

* 임상의는 exercise test동안 자리에 있어야 하며 다음사항을 측정하는 것이 중요하다.

i) total duration of exercise

ii) ischemic ST-seg change & chest discomfort onset까지의 시간

iii) external work performed(일반적으로 stage로 표현)

iv) internal cardiac work performed(BP, HR)

v) ST seg depression깊이, ECG recovery까지의 시간 또한 중요하다.

* 금기 : acute MI(<4-5일), rest angina(<4일), unstable angina, severe AS, acute

myocarditis, acute infective endocarditis

- exercise에 따라 점차 BP & HR의 상승하는 것이 정상적인 반응이다. 검사중에 혈압

이 오르지 않거나 떨어지는것은 중요한 adverse prognostic sign인데,

ischemia-induced global LV dysfunction을 반영하기 때문이다.

- low workload에서 angina and/or severe(>0.2mV) ST-seg depression

(예, Stage II전, exercise종료후 5분이상 ST seg depression지속)

=> test specificity↑, severe ischemic heart ds의미,

further adverse event의 high risk

② Stress myocardial perfusion imaging

(radioisotope IV후 201Tl, 99mTc-sestamibi)

i) exercise동안 : exercise중단후 즉시 시행

ii) pharmacologic(dipyridamole or adenosine)

③ 2D-echo of the LV

stress(exercise or dobutamine) echocardiography

: rest시 없던 akinesis or dyskinesis의 출현

stress myocardial perfusion imaging처럼 IHD진단에 있어 exercise ECG보다 더

sensitive.

Tab 244-1. Stress Echo와 stress radionuclide perfusion imaging의 장점 비교

(3) CAG

① CSAP : medical tx에도 불구하고 심한 증상을 보이거나 revascularization(PCI or

CABG)을 고려하고 있을때 시행.

② IHD진단을 확진하거나 배제할 필요가 있는 사람에서 진단하기 어려운 증상을 보이는

경우

③ sudden cardiac death로부터 생존한 known or possible AP

④ coronary event가 지속할 위험이 크다고 판단되는 경우

4) Prognosis

(1) Principle prognostic indicators(in IHD)

i) functional state of the LV

ii) coronary a. narrowing의 location & severity

iii) myocardial ischemia의 severity or activity

* recent onset angina, unstable angina, medical tx에 반응하지 않는 angina, CHF동반

= adverse coronary event risk↑

(2) Noninvasive test에서 coronary event risk가 증가하는 경우

① Strongly positive exercise test

i) low workload에서 (+) : Bruce protocol stage II를 마치기 전에 0.1mV이상의 depression

ii) ≥0.2 mV depression in any stage

iii) 운동중단후 5분이상 ST depression지속

iv) exercise동안 systolic pressure가 10 mmHg이상 감소

v) exercise동안 ventricular tachyarrhythmia발생

② Stress radioisotope perfusion imaging

i) large or multiple perfusion defect

ii) lung uptake↑

③ RI ventriculography or stress echo에서 LVEF↓

반대로 Bruce protocol stage III를 마칠수 있거나 normal stress perfusion scan, negative

stress

echo는 very low risk of future coronary event를 의미한다.

(3) Cardiac cath에서 poor prognosis

LVEDP↑, LV volume↑, EF↓ = LV dysfunction의 most important signs

* LAD proximal이 RCA or LCX보다 risk가 더 높다.

Lt main 50%이상 stenosis가 있을때 매년 사망률은 15%정도 된다.

5) Treatment

(1) Explanation & Reassurance

(2) Aggrevating condition의 인지 및 치료

Aortic valve ds, HCH를 배제하거나 치료하여야 한다.

obesity, hypertension, hyperthyroidism이 있다면 치료해야 한다.

금연

(3) Adaptation of activity

(4) Risk factor 치료

family Hx, obesity, cagarette smoking, hypertension, DM, dyslipidemia

① Dyslipidemia치료

② IHD 여성에서의 risk reduction

(5) Drug Tx

① Nitrates : coronary a. vasodilation & collateral vs로의 blood flow↑

mc S/E : headache & pulsating feeling

NTG를 처음 투여한후 통증이 소실되지 않으면 2nd or 3rd dose를 5분간격으로 투여

하고,그래도 증상이 계속되면 병원 응급실로 후송하여 unstable angina or AMI가능성을

조사해야 한다.

*용법 : isosorbide dinitrate(10-60mg PO bid or tid)

NTG ointment(0.5-2.0 in qid) or sustained-release transdermal patch(5-25mg/d)

*기전 : nitrate -> guanyl cyclase in vascular smooth m에 결합

-> sulfhydryl group을 산화시켜 S-nitrosothiols로 전환

-> cGMP↑

-> vascular smooth m. relaxation

* tolerance with loss of efficacy

i) long-acting nitrate를 12-24시간 연속해서 노출시킬때 sulfhydryl group이 고갈되면서

ii) intravascular fluid balane조절장애

-> 이러한 tolerance를 최소화하기 위해 최소한 8시간의 drug-free time이 있어야 한다.

② β-blokcers

long-acting β-blocker(atenolol 50-100 mg/d, nadolol 40-80 mg/d)

-> mortality & reinfarction감소

* Relative CIx : asthma, COPD에서 reversible airway obstruction, severe bradycardia,

Raynaud's phenomenon, depression Hx(+)

* S/E : fatigue, impotence, cold extremities, intermittent claudication

AV conduction장애, LV failure, bronchial asthma, OHA에 의해 유발되는

hypoglycemia악화

③ Ca antagonist

slow-release nifedipine 30-90 mg qd

Verapamil 80-120 mg tid

Diltiazem 30-90 mg qid

Amlodipine 2.5-10 mg daily

* combined pharmacologic effect ; 효과적이다.

β-blocker 가 금기이고, poorly tolerated or ineffective할때

variant angina때는 Ca antagonit에 특히 잘 반응한다.

verapamil은 β-blocker와 조합해서는 안된다(HR, contractility의 combined effect

때문)

Diltiazem은 normal LV fx & conduction disturbance가 없을때 β-blocker와 병합해서

조심스럽게 사용할수 있다.

Nifedipine or amlodipine, β-blocker ; complementary action on coronary blood

supply & myocardial oxygen demands

short-acting dihydropyridine은 금기 : precipitating infarction risk(특히, β-blocker를

쓰지 않을때)

④ Initial tx로 β-blocker와 Ca antagonist중 선택

* Ca antagonist적응

i) asthma or COPD Hx

ii) sick sinus syndrome or significant AV conduction disturbances

iii) Prinzmetal's angina

iv) symptomatic peripheral vascular ds

v) β-blocker 부작용이 있을때 : depression, sexual disturbances, fatigue

⑤ antiplatelet drugs

i) aspirin

ii) clopidogrel : ADP receptor-mediated platelet aggregation block

⑥ angina & heart failure

ACEI, diuretics & digitalis

3. Cornoary revascularization

1) PCI : PTCA or stenting = one or two vs disease, 3 vs에서는 선택적으로.

그러나 Lt main & 3 vs CAD(특히 LV fx장애동반 되었을때)는 CABG를 시행해야 한다.

① Indication & pt selection

mc Ix = AP(stable or unstable)

asymptomatic or mildly symptomatic pt는 일반적으로 대상이 되지 않는다.

* advanced age, stenosis with thrombosis, LV dysfunction, myocardium large segment

를 공급하는 a.(without collaterals), long eccentric or irregular stenosis, calcified

plaques

-> Cx빈도가 증가하지만 절대적 금기는 아니다. 그러나 Lt main coronary a. stenosis는

일반적으로 절대적 금기이다.

② Risks

* major Cx : dissection or thrombosis with vs occlusion, uncontrolled ischemia,

ventricular failure

oral aspirin + IV heparin을 항상 투여해야 한다.

unstable angina & intracoronary thrombus발견시 specific plt Gp receptor antagonist

투여로 thrombotic Cx을 줄일수 있다.

* overall mortality < 0.5%

emergency coronary surgery발생 빈도 < 1%

clinical MI < 2%

minor Cx : 5-10%, brach occlusion, MI with CK-MB등..

③ Efficacy

Primary success(95%) = adequate dilation(residual stenosis<50%) + angina relief

recurrent stenosis : 30-45% (첫 6개월내)

25% (6-12개월)

* restensosis가 잘 발생하는 경우

DM, unstable angina, incomplete dilatation, LAD, stenosis containing thrombi

* metal stent :10-30%(6개월)

vigorous antiplatelet tx필요(aspirin & clipidogrel) cf.Clipidogrel(Plavix 1T bid)

local radiation으로 restenosis를 줄일수 있다.

첫 1년내 restenosis rate가 발생하지 않으면 4년동안 예후는 excellent.

restenosis발생시 PTCA를 다시 반복할수 있으며 성공률은 동일하다. 그러나 세번째부터

는 restenosis rate가 증가한다.

2) CABG - saphenous vein, internal mammary a. radial a이용

- mortality < 1%

- ventricular dysfunction, comorbidities, 80세↑, surgical inexperience시 mortality↑

- vein graft occlusion: 첫 1년내 10-20%, 그후 5-7년간 매년 2%, 그 후론 매년 4%

- long-term patency rate : inf. mammary a. & radial a > saphenous v

- 수술후 angina는 90%에서 감소하나 3년내 1/4이 재발한다.

- perioperative MI : 5-10%, 그러나 대부분 작고, LV fx에는 영향이 없다.

- surfival benefit : abnormal LV fx(EF<50%)에서

* 다음 환자에서 수술로서 mortality를 감소시킬수 있다.

i) one or two-vs CAD without significant P-LAD but high-risk criteria

on noninvasive testing

ii) sudden cardiac death에서 생존하였거나 sustained VT를 보이는 obstructive CAD

iii) previous CABG를 시행하였고 multiple saphenous v graft stenosis(특히 LAG supply

하는 graft)

iv) prior PCI recurrent stenosis & high risk criteria

* Ideal candidates

75세 이하, 남자, no other complicating ds, medical tx에 조절 안되는 disabling sx

more active life원할때, severe stenosis with chest discomfort

* higher periop mortality

CHF and/or LV dysfunction(EF<40%)

advanced age(>75세), reoperation, urgent need for surgery, DM

3) PCI & CABG사이의 선택

DM + 2개 이상의 vs ds = bypass surgery가 better outcome

single or 2-vs ds with normal or slightly depressed global LV fx

& anatomically suitable lesion = PCI

4. Unstable AP

1) 개요

* 3 groups

i) new onset(<2mo) angina, severe and/or frequent(≥3 episodes/day)

ii) accelerating angina

예) chronic stable angina가 more frequent, severe, prolonged angina로 진행,

혹은 이전보다 덜한 운동에도 angina가 유발

iii) resting angina

* 5 mechanisms

i) fissured atherosclerotic plaque위에 nonocclusive thrombus(often a platelet plug)

ii) dynamic obstruction(Prinzmetal's variant angina와 같은 epicardial coronary a.

spasm 또는 microvascular angina처럼 coronary microcirculation의 abnormal

vasoconstriction)

iii) severe, organic luminal narrowing : PCI후 restenosis

iv) arterial inflammation leading to thrombosis

v) fixed, severe coronary obstruction있는 상태에서 tachycardia, fever,

thyrotoxicosis와 같은 상황으로 인한 심근 산소요구량의 증가.

chest pain시 transient myocardial ischemia의 ECG변화(ST-segment changes

and/or T wave inversion)가 동반된다면 약 85%에서 한개 이상의 major epicardial

coronary a.의 critical stenosis가 있다.

2) 치료

- rest, sedation, reassurance

- ischemia를 악화시키는 동반상태를 치료 : tachycardia, hypertension, DM, cardiomegaly,

heart failure, arrythmia, thyrotoxicosis, any acute febrile illness

- serial ECG & cardiac enzyme을 check하여 AMI를 배제해야 한다.

- thrombus가 형성될수 있으므로 IV heparin을 3-5일간 사용하도록 한다(PTT 2-2.5배)

그후 oral aspirin 325mg/d

LMWH사용가능

- high risk(rest pain, ST seg deviation, troponin I or T(+)) -> Gp IIb/IIIa inhibitor IV

- 통증이 사라지지 않으면 β-blocker, Ca antagonist를 조심해서 투여 : S/E잘 관찰

- IV NTG : quite effective

- initial stabilization후 invasive tx(CAG & revasculaization) or early conservative tx

(continued medical tx)를 할수 있다.

- 대부분(80%) rest & medical tx로 48시간내 호전되며 24-48시간 치료후에도 통증이 지속

된다면 cardiac cath & CAG를 시행해야 한다.

- early conservative tx에서 sx & sign이 조절되면 diagnostic exercise ECG or perfusion

scan(or pharmacologic stress test)을 퇴원에 임박해서 시행해야 한다.

- severe myocardial ischemia and/or high risk of coronary event가 보이면 cath &

revascularization을 고려해야 한다.

- 퇴원후 치료는 CSAP와 같다.

5. Prinzmetal's variant angina

- unstable angina의 uncommon form

- recurrent, prolonged attacks of severe ischemia

- episodic focal spasm of a epicardial coronary a.에 의해 발생

- 3/4에서 spasm site의 1cm내에 mild or moderately severe fixed obstruction(정상

직경의 50-75%)동반

- 주로 smoker, coronary atherosclerosis에 의해 2차적으로 발생한 unstable angina환자

보다 젊은 나이에서 발생

- rest시에 발생, 잠에서 깰때

- multilead ST-segment elevation

- 진단 : CAG에서 acetylcholine intracoronary injection, hyperventilation주입후에

transient spasm을 detect함으로써 확진

- long term survival : excellent

- Cx : disabling pain, MI, severe ventricular arrhythmia, AV block, rarely sudden

death

- 치료 i) acute attack시 NTG SL

IV infusion of NTG

Short-acting nifedipine(10-30mg)

hypotension은 피할것.

ii) chronic management ; long-acting nitrates, Ca antagonist

β-blocker : little value

selective α-blocker(Prazocin) - useful

- 심한 협착이 있을때는 mechanical revascularization이 도움이 된다.

6. Asymptomatic(silent) ischemia

치료는 개별화해야 하므로 다음 사항을 고려해야 한다.

i) stress test에서 positivity정도

ii) positive response를 보일때 ant가 inf보다 less favorable prognosis

iii) pt's age, occupation, general medical condition을 고려

예> 45세, 비행사, 0.4 mV ST depression(V1-4) => CAG

75세, 은퇴, 0.1 mV depression(II, III) => 필요×

noninvasive test에서 severe ischemia를 보일때 CAG를 시행해야 한다.

silent ischemia, 3 vs CAD, LV function장애 => CABG대상이 됨.