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Acute Myocardial Infarction

1. 개요

사망률이 대략 30% 정도 되며, 이중 반이상이 병원에 도착하기 전에 사망한다. 지난 20년간

입원후 사망률이 30%정도 감소하였으나 병원에서 생존한 25명중 한명꼴로 첫 1년내 사망

한다.

2. 병태생리 : Role of acute plaque rupture

slowly developing, high-grade coronary a. stenosis는 시간이 지나면서 풍부한 collateral

network이 생기므로 AMI를 촉발시키지 않는다. 대신 vascular injury site에 coronary a.

thrombus가 빨리 형성될 때 AMI가 발생한다. 이러한 vascular injury는 cigarette smoking,

hypertension, lipid accumulation과 같은 인자들에 의해 생기거나 촉진된다.

대부분의 infarction은 atherosclerotic plaque fissure, rupture or ulceration때 생긴다.

(-> rupture site에 mural thrombus형성 -> coronary a. occlusion)

ruptured plaque에 initial platelet monolayer가 형성된후 여러 가지 agonist(collagen, ADP,

epinephrine, serotonin)가 혈소판을 활성화시킨다.

-> 혈소판이 thromboxane A2(potent local vasoconstrictor) release

-> further plt activation : thrombolysis에 potential resistance

드물게, AMI는 coronary emboli, congenital anomaly, coronary spasm, 다양한 systemic

(특히 inflammatory) ds에 의한 coronary a. occlusion으로 발생할수도 있다.

coronary occlusion에 의한 심근손상정도는 다음과 같은 요소에 달려 있다.

i) 손상혈관에서 공급받는 영역(territory)

ii) 완전폐쇄여부

iii) 기간

iv) collateral vs정도

v) 산소요구량

vi) spontaneous lysis를 일으킬수 있는 native factors

vii) flow가 회복되었을 때 infarct zone에서 myocardial perfusion adequacy

* AMI risk가 높은 경우 : multiple coronary risk factor가 있는 경우

unstable angina or Prinzmetal's variant angina

* Less common : hypercoagulability, collagen vascular ds, cocaine abuse, intracardiac

thrombi or mass

3. 임상발현

반수가까이 AMI가 생기기전 유발인자가 있다.

예> vigorous physical exercise, emotional stress or medical or surgical illness

낮, 밤 모두 생길수 있지만 이른 아침(깨고난후 몇시간내)에 잘 생긴다. 이른 아침에 잘

생기는 이유는 6AM - 12 noon사이에

i) sympathetic tone↑

ii) thrombosis tendency↑이기 때문.

pain : mc presenting complaint

느껴본 것 중 가장 심하다는 표현을 함.

deep or visceral(heavy, squeezing & crushing), 가끔 stabbing or burning

AP때의 discomfort와 유사하나 더 심하고,더오래 지속된다.

동반증상 : weakness, sweating, N/V, anxiety, a sense of impending doom

운동시 통증이 시작하지만 중단후에도 없어지지 않는다.

painless AMI : DM, old age에서 증가

노인들에서 sudden-onset breathlessness(-> pul edema로 진행)fh 발현되기도 한다.

other less presentations c/s pain

sudden loss of consciousness, confusional state, profound weakness,

arrhythmia, peripheral embolism, unexpalined drop in arterial pr.

DDx) acute pericarditis, pul embolism, acute aortic dissection, costochondritis, GI

disorders

*Physical Findings

대부분 anxious & restless, 자세변경 등으로 통증이 소실되지 않는다.

창백, 발한, 사지 냉감이 흔하다.

substernal chest pain(>30min) + diaphoresis = AMI강력히 시사

많은 환자가 첫 1시간내에는 normal PR & BP를 보이지만,

ant. infarct의 1/4에서는 sympathetic n. system hyperactivity가 나타나고

(tachycardia and/or hypertnesion)

inf. infarct의 1/2에서는 parasympathetic n. system hyperactivity가 나타난다.

(bradycardia and/or hypotension)

*other physical signs of ventridular dysfunction

S4, S3

paradoxical splitting of S2

(midsystolic or late systolic) transiant apical systolic murmur

pericardial friction rub : transmural AMI환자에서

JV distention with clear lung field: RV infarction

38℃까지의 미열은 관찰가능하나 38℃일땐 다른 원인을 찾아야 한다.

arterial pr.는 다양하다: tranmural infarction의 많은 환자에서 systolic BP는 전보다

10--15mmHg까지 떨어진다.

4. Lab

MI진생순서 acute stage(수시간-7일)

healing stage(7-28일)

healed stage(29일- )

확진을 위한 lab test로 다음의 4 groups을 들수 있다.

1) ECG 2) Serum cardiac markers 3) Cardiac imaging

4) nonspecific indexes of tissue necrosis & inflammation

1) ECG

ST segment elevation : 대부분 Q wave(+), 소수에서 non-Q wave MI

non-ST segment elevation MI(NSTEMI) : 대부분 non-Q wave MI, 소수에서 QMI

acute coronary syndrome의 spectrum

: unstable angina - non-Q MI - Q-MI

2) Serum cardiac markers

① CK : 4-8시간 내에 상승하여 48-72시간까지 정상화된다.

IM injection후에도 2-3배 증가하며, AMI에 대해 특이도가 낮다.

* other origins

i) skeletal muscular disease(muscular dystrophy, myopathy, polymyositis)

ii) electrical cardioversion

iii) hypothyroidism

iv) stroke

v) surgery

vi) skeletal muscle damage : trauma, convulsion, prolonged immobilization

* CK-MB isoenzyme : more specific but cardiac surgery, myocarditis,

electrical cardioversion시에도 증가함.

CKMB2/CKMB1 > 1.5 => highly sensitive for the diagnosis of AMI

② Cardiac-specific troponin T(cTnT) & cTnI

건강인에서는 증가하지 않고, AMI환자에서는 20배이상 증가한다.

상당한 진단적 유용성이 있으며 현재 MI진단을 위한 biochemical marker로 선호된다.

CK & CKMB가 정상수치를 보이나 skeletal m. injury나 small MI를 의심할 때 특히 유용

하다.

cTnI는 7-10일간 증가해 있으며, cTnT는 10-14일간 증가해 있다.

MI를 의심하는 환자에서 sx onset후 24-48시간이상 지났을 때 LDH & isoenzyme를 대신

하여 사용한다.

③ myoglobin

AMI onset후 수시간내에 혈중으로 유리된다.

1st serum cardiac marker중 하나지만 특이도가 없고, 빠르게 소변으로 배설되므로 24

시간내에 정상수치가 된다.

- 유리된 protein 총량은 infarct size와 상관관계가 있으나 peak protein concentration은

infarct size와 상관관계가 약하다.

- 조기에 coronary a. recanalization하면 serum cardiac marker는 조기에 더 높은 peak를

보인다.

(대략 reperfusion후 8-12시간)

- CK & CKMB level은 unstable angina에선 증가하지 않으나 unstable angina라고 생각되는

환자 의 1/3이 CK or CKMB증가가 없이 cTnT or cTnI의 증가를 보이는데 이는

microinfarction이 존재함을 의미한다.

- 비록 CK & CKMB수치가 정상이지만 cardiac-specific troponin level의 증가는 adverse

progosis를 나타낸다. 그런 환자는 sustained MI를 가질것으로 생각해야 하며 다음과 같이

manage해야 한다.

: MI진단목적으로 serum cardiac marker를 입원시, 입원후 6-9시간, 12-24시간에 측정한다.

④ nonspecific reaction

i) polymorphonuclear leukocytosis

수시간내 발생하여 3-7일간 지속

12,000-15,000 /mL

ii) ESR : WBC보다 천천히 상승하여 첫주에 peak에 도달, 그후 1-2주동안 상승해 있다.

3) Cardiac imaging

① 2D-echo : most frequently employed imaging modality

- AMI에서는 wall motion abnormality가 거의 항상 존재하며

ST segment elevation이 없더라도 wall motion abnormality를 관찰할수 있다.

- old myocardial scar와 acute severe ischemia는 구별할수 없지만 안전하고 검사가

쉬우므로 screening tool로는 유용하다.


- 응급실에서 조기에 wall motion abnormality의 존재유무를 파악하면 치료결정

(예, thrombolysis or PCI)에 큰 도움이 된다.

- LV function 측정이 가능하며 예후 판정에 중요하다.

; LV function저하 -> ACE inhibitor 사용의 적응이 됨.

- RV infarction, ventricular aneurysm, pericardial effusion, LV thrombus확인도 가능하다.

- Doppler Echo : VSD & MR을 발견하고 정량화하는데 유용하다.

② Radionuclide imaging technique

검사가 번거롭고, 임상에서 민감도, 특이도가 떨어지므로 Echo보다 덜 사용된다.

i) 201Tl or 99mTc-sestamibi를 이용한 myocardial perfusion imaging

-> myocardial blood flow에 비례하여 분포되고, viable myocardium에 농축되어

defect를 나타낸다("cold spot"): transmural infarct발생후 첫 수시간동안 대부분의 환자

에서.

그러나 perfusion scanning이 아주 민감할지라도 acute infarct과 chronic scar를 구별할

수는 없으므로 acute MI진단에 특이하지는 않다.

ii) 99mTc-labeled RBC를 이용한 RI ventriculography

wall motion disorder, ventricular EF감소를 볼수 있다.

RV EF이 감소할 때 RV infarction진단에도 도움이 되지만 MI이외의 다른 많은 cardiac

abnormality가 RI ventriculogram을 변화시키므로 역시 비특이적이다.

5. 치료

1) Prehospital care

AMI 예후와 관련한 일반적인 2가지 complication은

i) electrical complication(arrhythmia)

ii) mechanical problems(pump failure)

대부분의 원외사망은 갑작스럽게 발생한 VF 때문이다.

대부분 첫 24시간내에 발생하고, 그중 반은 첫 1시간내에 일어난다.

prehospital care의 가장 중요한 요소는

i) 환자가 자신의 증상을 인지하고, 즉각 의료진을 찾는 것

ii) defibrillation과 같은 소생술을 시행할수 있는 의료진의 출동

iii) 환자를 병원으로 빨리 후송

iv) reperfusion tx를 빨리 시행하는 것이다.

가장 큰 지연은 병원까지의 후송이 아니라 환자가 도움을 요청하기까지 결정의 지연이다.

이런 지연은 보건전문가가 공중의 교육을 통해 감소시킬수 있다.

2) ER에서의 initial management

① 응급실에서 AMI로 의심되는 환자를 치료할때의 목표는

i) cardiac pain control

ii) urgent thrombolytic tx대상이 되는지 빨리 인지

iii) lower-risk pt를 선정하여 병원의 적절한 곳으로 배치

iv) 부적절한 퇴원의 방지이다.

② Aspirin : 응급실에서 필수적인 치료로 165-325mg을 투여한다.

③ Oxygen : LV failure & intrinsic pul disease로 ventilation-perfusion abnormality가

생길수 있고 이로 인해 2차적으로 hypoxemia가 생길수 있으므로 routine으로 산소를

투여해 왔다. SaO2가 정상인 환자에서 산소공급은 임상적 이득이 제한되므로 cost

effective하지 않다. 그러나 hypoxemia가 있을때는 산소를 투여한다.

: nasal prongs or fase mak(2-4 L/min × 6-12hr after infarction)

3) Pain control

① Morphine : very effective analgesics

i) sympathetically medated arteriolar & venous constriction↓

-> venous pooling -> C.O↓, arterial pressure↓

: venous pooling과 관련한 hypotension은 leg elevation으로 바로 교정되지만 일부환자

는 IV saline으로 volume expansion이 필요할수 있다.

ii) vagotonic effect -> bradycardia & advanced degree of heart block

특히, posteroinferior infarction환자에서 잘 생기며, atropine(0.5mg IV)에 잘 반응한다.

morphine 소량을 5분간격으로 반복적으로 IV하는 것이 과량 SC하는것보다 나은데 SC는

수정도를 예측할수 없기 때문이다.

② Nitroglycerine : morphine투여전 NTG SL투여할수 있다.

0.4mg을 5분간격으로 세 번 투여한다.

chest discomfort감소외에 NTG는 myocardial oxygen demand를 감소시키고(by

lowering preload) myocardial oxygen supply를 증가시킨다(by dilating infarct-related

coronary vs or collateral vs).

처음엔 잘 반응하였다가 chest pain이 다시 나타나면 IV nitroglycerin을 투여하여야 한다.

* 금기 i) low systolic pressure(<100mmHg)

ii) RV infarction의심(EKG상 inf. infarction, JVP↑, clear lung & hypotension)

iii) phosphodiesterase 5 inhibitor sildenafil을 투여받고 있는 환자)

③ IV β-blockers : pain control에 유용, in-hospital mortality감소,

metoprolol 5mg IV q 2-5min(total 3회)

HR >60회, SBP>100mg, PR interval < 0.24sec

diaphragm 10cm 이상에서 rale이 들리지 않을 때 사용가능

마지막 IV 15분후 oral regimen을 시작 : 50mg q 6hr × 48hr -> 100mg q 12hr

④ Ca antagonist ; little value

short-acting dihidropyridine은 사망위험을 증가시키는 것으로 입증되었다.

4) Management strategies(Fig 243-2, 243-3)

연속 2개 이상의 lead에서 ST elevation을 보일 때 reperfusiont tx의 대상이 된다.

(V1-3는 2mm이상, 다른 lead에선 1mm)

ST segment elevation이 없을때는 pharmacotherapy

: cardiac pain control, aspirin, antithrombin tx(LMWH), NTG infusion

high risk pt : glycoprotein IIb/IIIa inhibitor IV infusion고려

5) Limitation of infarct size

glucocorticoid & NSAID는 AMI에서 사용하면 안된다.

∵ i) infarct healing에 장애를 초래하여 myocardial rupture위험이 증가하며

larger infarct scar를 남김.

ii) coronary vascular resistance↑

-> ischemic myocardium으로의 flow↓

6) Thrombolysis

- FDA 공인약물 : tPA, streptokinase, APSAC(Anisoylated plasminogen streptokinase

activator complex). reteplase(rPA)

모두다 plasmingen -> plasmin으로 전환을 촉진시켜 fibrin thrombi를 녹임

fibrin-specific agent : tPA

non-fibrin-specific agent : streptokinase, urokinase, ASPAC, reteplase(rPA)

- 주목적은 즉각적인 coronary a. patency를 회복하는 것.

- thrombolysis후 coronary a. flow를 angiographically assess = TIMI grading

grade 0 : complete occlusion

grade 1 : some penetration without distal coronary a. bed perfusion

grade 2 : distal bed까지 perfusion되나 delayed flow

grade 3 : full perfusion

- 초기엔 patency category에 grade 2,3를 이야기하였으나 현재는 reperfusion tx의 목표는

grade 3이다. 왜냐하면, infarct-related coronary a.의 full perfusion이

i) infarct size감소

ii) LV function유지

iii) both short & long-term mortality rate감소에 있어서 좋은 결과를 가져오기 때문이다.

- AMI sx onset 1시간내에 thrombolytic tx를 하면 in-hospital death risk를 50%까지 감소

시킬수 있으며 이러한 득은 최소 10년이상 지속할수 있다.

적절히 사용된 thrombolytic tx는 다음과 같은 이득이 있다.

i) infarct size감소

ii) LV dysfunction을 최소화

iii) serious complication감소(septal rupture, cardiogenic shock, malignant ventricular

arrhthmia같은)

- 비가역적으로 손상되기 전에 심근을 구할수 있는 가장 중요한 인자는 reperfusion tx

timing이다.

1-3시간 내 : most benefit

3-6시간 : benefit

12시간 내 : some benefit -> 특히 chest discomfort가 여전하고 새로운 Q wave없이

ST segment elevation이 계속될 때

- early tx가능성 외에 thrombolytic tx를 우선하는 것이 좋은 clinical factors로는

: ant. wall injury, hemodynamically complicated infarction,

widespread ECG evidence of myocardial jeapardy

- late coronary reperfusion후에도 LV fx개선, mortality rate가 감소될소 있다. 이는 infarct

size가 감소되기 때문이 아니라

i) infarct zone의 tissue healing촉진

ii) infarct expansion방지

iii) collateral flow↑

iv) myocardial contractile performance향상

v) electrical instability경향 감소에 의한 것이다.

vi) 그외, hibernating myocardium

* hibernating myocardium : poorly contractile myocardium in a zone that is supplied by

a stenotic infarct-related coronary a. with slow antegrade perfusion.

-> angioplasty후 contraction 향상

- tPA가 streptokinase보다 더 효과적이며 현재 tPA recommendation은 다음과 같다.

15mg bolus IV -> 50mg IV over the first 30min

-> 35mg IV over the next 60min

- New pharmacologic regimens

: IV glycoprotein IIb/IIIa inhibitor + thrombolytic agent 감량

- Contraindication

① clear CIx i) cerebrovascular hemorrhage Hx(+)

ii) 최근 1년내 nonhemorrhagic stroke or other cerebrovascular event

iii) marked hypertension(systolic >180 mmHg and/or diastolic>110 mmHg)

iv) suspicious of aortic dissection

v) active internal bleeding(excluding menses)

② relative CIx : 득실 고려

i) current use of anticoagulant(INR ≥2)

ii) recent(<2wk) invasive or surgical procedure

iii) prolonged(>10min) CPR

iv) known bleeding diathesis

v) pregnancy

vi) hemorrhagic ophthalmic condition(hemorrhagic diabetic retinopathy)

vii) active peptic ulcer disease

viii) severe hypertension Hx(+), currently adequately controlled

- Complication

Hemorrage - most frequent & serious

hemorrhagic stroke : most serious Cx(0.5-0.9%)

나이가 많을수록 빈도가 증가하며 70세 이상은 대략 2배정도.

- thrombolysis후 routine angiography는 추천되지 않는다. thrombolytic tx후 cardiac cath &

coronary angiography가 필요한 경우

i) reperfusion failure(persistent chest pain & ST segment elevation beyond 90 min)

-> rescue PCI고려

ii) coronary a. reocclusion(ST segment reelevation and/or recurrent chest pain)

iii) the development of recurrent ischemia(recurrent angina in the early hospital

course or a positive exercise stress test before discharge)

-> elective PCI고려

7) Primary PCI

thrombolytic tx에 CIx이 있지만 reperfusion을 시행해야 할 때 PCI 시행

경험있는 operator가 시행할 때는 더 효과적일수도 있지만 비용이 비싸고,

시설, 장비문제로 소수병원에서만 시행가능하다.

6. Hospital phase management

1) CCU - continuous monitoring

* stay기간

AMI가 배제되고(8-12시간내) oral tx로 증상이 조절되면 CCU밖으로 transfer가능

AMI로 진단되었으나 low risk인 경우 24-36시간만에 CCU밖으로 transfer가능

① Anxiety : 심장의 일을 증가시키면 infact size가 커질수 있으므로 첫 12시간은

bed rest하도록 한다. 다른 합병증이 없다면 첫 24시간내에 chair sitting

가능하다.

저혈압 및 다른 합병증이 없다면 2-3일째 room ambulation가능하다.

3-4일째 ambulation을 증가시켜 하루 세 번 600ft까지 늘릴수 있다.

② Diet : emesis & aspiration risk로 인하여 첫 4-12시간은 금식 내지는 clear liquid만

주도록 한다.

typical CCU에서는 fat - total calorie의 30%미만(cholesterol content≤300 mg/d)

complex carbohydrate : 50-55% of total cal

Na제한

DM & hypertriglyceridemia : concentrated sweat제한

③ Bowels : bed rest & narcotics로 인하여 변비가 유발된다.

bulking diet & routine stool softener가 추천된다(dioctyl sodium sulfosuccinate 200

mg/d)

계속 변비가 있으면 laxative사용

④ sedation : 많은 환자에서 sedation필요

diazepam(5mg), oxazepam(15-30mg), lorazepam(0.5-2mg) 하루 3-4회

CCU에서 사용하는 많은 약(atropine, H2 blocker, narcotics)이 delirium을 유발(특히 노인

에서)

이것을 agitation으로 혼동해서는 안되며 anxiolytics를 사용하기 전에 환자의 medication

을 잘 살펴보아야 한다.

7. Pharmacotherapy

1) Antithrombotic agents

1차적 목표는 infarct-related a.의 patency를 유지하는 것

2차적 목표는 thrombosis경향을 감소시켜 mural thrombus formation or DVT로 인한

pul. embolism가능성을 줄이는 것.

① Aspirin : standard antiplatelet agent, 사망률을 감소시킴.

② glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor

platelet-rich thrombi가 platelet-poor thrombi보다 thrombolytic agent에 더 resistant하며

성공적인 thrombolysis후 reocclusion에 있어 혈소판이 중요한 역할을 하므로

glycoprotein IIa/IIIa receptor를 inhibition시키면 thrombolysis를 촉진하고 reperfused vs의

reocclusion rate를 감소시킨다.

이 약은 PCI(percutaneous coronary intervention)을 시행한 AMI환자에서 thrombotic cx

을 예방하는데 유용하며 사망률을 감소시키고, 발현당시 ST segment elevation이 없던

환자에서 recurrent AMI빈도를 감소시킨다.

③ Heparin

i) UFH(unfractionated heparin)

확실히 증명되지는 않았으나 aspirin과 tPA를 함께 투여하여

thrombolysis를 촉진하고 infarct-related a. patency를 유지한다.

aPTT를 control value의 1.5-2.0배 유지토록 한다.

ii) LMWH(Low-molecular weight heparin)

more stable anticoagulant effect

bioavailability↑ ∴ SC투여가능

stable anticoagulant effect때문에 hematologic test monitoring(aPTT같은)을 할 필요가

없다.

종류> nadroparin & dalteparin(fragmin) - UFH와 유사

enoxaparin(clexane)(1mg/kg Sc q 12hr) - ST elevation없는 AMI환자에서

mortality rate감소 및 cardiac ischemic event감소에 있어 UFH보다 낫다.

④ Warfarin

대상 : ant. infarction, severe LV dysfunction, CHF, embolism Hx(+),

mural thrombus(+), AF

이런 환자들은 systemic or pul. thromboembolism위험이 높아

입원기간중 full therapeutic level의 antithrombic tx(UFH or LMWH)를 받고

그후 최소 3개월 이상 warfarin tx를 해야 한다.

2) β-blockers

acute IV β-blocker : myocardial oxygen supply-demand relationship을 개선하여

통증과 infarct size, serious ventricular arrhythmia 빈도를 감소시킨다.

: mortality, nonfatal reinfarction, nonfatal cardiac arrest를 감소시킨다(15%).

chest pain onset후 즉시 thrombolysis를 시행한 환자에서는 mortality rate감소가 없지만

recurrent ischemia & reinfarction을 감소시킨다.

AMI후 β-blocker는 일부 금기환자를 제외하고는 대부분 유용하다.

* CIx : heart failure or severely compromised LV fx

heart block, orthostatic hypotension, asthma Hx(+)

결론 : cardiovascular mortality & reinfarction rate↓

long-term survival↑

3) ACE inhibitor - AMI후 mortality감소

aspirin & β-blocker와 함께 mortality benefit이 있다.

노인 or ant. infarction, prior infarction and/or globally depressed LV fx과 같은 high risk

pt에서 최대이득이 있지만 hemodynamically stable pt(SBP>100 mmHg)모두에서도

short-term benefit이 있다.

recurrent infarction rate또한 감소시킨다.

AMI 모든 환자 & overt CHF에서 24시간내에 투여하고 퇴원전에 LV function을 평가하여

clinically evident CHF, global LV dysfunction, large RWMA or hypertensive pt에서는

계속 사용하여야 한다.

4) other agents

① nitrates(IV or oral) pain relief에 유용

ischemic process & ventricular remodeling에 favorable effect

많은 의사들이 infarction onset 24-48시간동안 IV nitroglycerin을 routine으로 사용한다.

② Ca antagonist : routine으로 사용하는 것은 추천되지 않는다.

③ BST control : DM환자에서 혈당을 엄격히 조절하면 사망률을 감소시키는 것으로 알려져

있다.

④ Mg : AMI때 intracellular Mg level이 흔히 감소된다.

입원당시 serum Mg을 측정하여 부족하면 교정해야 한다(arrhythmia위험을 최소화하기

위하여)

그러나 다소 시간이 지난후(>6hr) routine으로 사용하는 것은 이득이 없다.

8. Complication & their treatment

1) Ventricular dysfunction

AMI후 LV는 일련의 infarcted & noninfarcted segment에서 shape, size & thickness가 변화

하는 과정을 겪는다. 이 과정을 "ventricular remodeling"이라 하며 경색후 수개월에서 수년

에 걸쳐 CHF 발생에 선행한다.

acutely : infarct expansion에 의해(slippage of m. bundles, normal myocardial cell

disruption, necrotic zone의 tissue loss에 의해) -> disproportionate thinning &

infarct zone elongation

later : noninfarcted segment lengthening

overall chamber enlargment : infarct size & location과 관련

apex infarct때 더 확장되어 보다 심한 hemodynamic impairment,

보다 흔한 heart failure를 야기한다.

ACE inhibitor & other vasodilator(nitrates) 치료로 이 과정을 개선할수 있다. 따라서

EF<40%

환자는 heart failure유무에 상관없이 ACE inhibitor를 사용해야 한다.

(1) Hemodynamic assessmnet

* pump failure : AMI로 인한 원내사망의 1차적 원인

ischemic necrosis정도와 pump failure & mortality 사이에 상관관계가 있다.

mc clinical signs : pul rales & S3, S4 gallop rhythms

CXR : pul. congestion

characteristic hemodynamic findings

elevated LV filling pressure & elevated pul. a. pr

=> ventricular compliance감소로 발생(diastolic failure)

and/or secondary cardiac dilatation을 동반하는 stroke volume감소로 발생(systolic

failure)

* Killip classification - 4 groups (사망률)

class I : no signs of pul. or venous congestion(0-5%)

class II : moderate heart failure - lung base rale, S3 gallop, tachypnea

or Rt side heart failure signs(venous & hepatic congestion) (10-20%)

class III : severe heart failure, pul. edema (35-45%)

class IV : shock with systolic pr<90 mmHg

peripheral vasoconstriction evidence(+)

peripheral cyanosis(+)

mental confusion, oliguria (85-95%)

치료를 적극적으로 하면서 사망률이 1/3-1/2정도로 감소하였다.

LV contraction의 20-25%정도 손상될때 abnormal LV function의 hemodynamic finding을

관찰할수 있으며 40%이상의 infarction시 cardiogenic shock이 생긴다.

LV filling pr↑(>22 mmHg) & normal cardiac index(>2.6 & 3.6 L/min/m2) - diuresis tx

low LV filling pr(<15mmg) & C.O↓ - volume expansion(colloid) tx

(2) Hypovolemia

optimal LV filling or pul a. wedge pr는 환자마다 다양하다.

각 환자의 ideal level(일반적으로 ∼20mmHg)을 유지하기 위해 조심스럽게 fluid를 투여

한다.

(3) 치료

AMI와 관련한 CHF의 치료는 다른 원인에 의한 heart fallure와 동일하다.

: hypoxemia피할 것, diuresis, afterload↓, inotropic support

(다만 digitalis효과는 unimpressive.)

Nitrates : preload↓, congestive sx↓, ventricular compliance개선

ACEI : AMI후 ventricular dysfunction치료에 이상적인 약이다. 특히 long term으로 쓸때.

2) Cardiogenic shock

최근 infarct size를 줄이려는 노력과 ongoing ischemia를 즉각 치료함으로써 cardiogenic

shock의 빈도가 20%에서 7%로 감소하였다. cardiogenic shock중 10%만이 입원당시에

겨있고 나머지 90%는 입원중에 발생한다. 전형적으로 cardiogenic shock이 생기는 환자는

original infarct zone에서 밖으로 뻗어나가는 "piecemeal" necrosis를 보이는 severe

multivessel coronary a. disease를 가지고 있다.

Cardiogenic shock은 severe LV failure의 한 형태로 생각해야 한다.

marked hypotension(SBP<80 mmHg)

cardiac index↓(<1.8L/min/m2)

LV filling pressure(PCWP)↑(>18mmHg)

hypovolemic hypotension과는 달리 cardiogenic shock은 사망률이 70%이상이다. 그러나

최근 angioplasy or surgical revascularization으로 perfusion을 회복하려는 노력에 힘입어

사망률을 반정도로 낮출수 있었다.

* Shock발생의 risk factors

i) advanced age

ii) depressed LVEF on admission

iii) large infarct

iv) previous MI

v) DM Hx(+)

♠치료

pain relief- 중요

: pain -> vasodepressor reflex activity를 유발

그러나 narcotic는 조심스럽게 사용해야 한다(∵BP를 떨어뜨리므로)

치료의 목표는 vasopressor, IABP, 적정 LV filling pr(∼20mmHg)를 유지할수 있는 blood

volume manipulation으로 arterial BP를 올림으로써 coronary perfusion을 유지하는 것이

다. 후자의 경우에 있어서는 crystalloid infusion or diuresis가 필요하다.

① Vasopressors

i) isoproterenol : sympathomimetic amine으로 지금은 거의 사용하지 않는다.

contractility↑, peripheral vasodilation, HR↑

=> 산소요구량↑, coronary perfusion pr↓

ii) norepinephrine : potent α-adrenergic agonist with powerful vasoconstrictor

properties

β-adrenergic activity -> contractility↑

=> afterload↑, contractility↑ => 산소요구량↑

iii) Dopamine : severe power failure의 많은 환자에서 유용하다.

low dose(2-10 ug/kg/min) : β receptor자극 -> positive chronotropic & inotropic

effect

high dose : α receptor 자극 -> vasoconstrictor effect

lower dose(≤2 ug/kg/min) : renal & splanchnic vascular bed확장효과

myocardial oxygen consumption에는 거의 영향×

용법> 2-5 ug/kg/min에서 시작하여 매 2-5분마다 증가시켜 최대

20-50 ug/kg/min까지.

systolic BP는 ∼90 mmHg로 유지해야 한다.

iv) Dobutamine : synthetic sympathomimetic amine

positive inotropic action & minimal positive chronotropic or

peripheral vasoconstrictive activity(통상용량 2.5-10 ug/kg/min에서)

vasoconstrictor effect가 필요할땐 사용하지 않고

positive chronotropy를 피해야 할때는 아주 유용하다.

v) Amrinone & milrinone : positive inotropic agent without catecholamine structure

or activity

cholinesterase inhibitor

dobutamine과 유사한 약리작용

용법> Amrinone : 0.75mg/kg loading(2-3분) -> 5-10 ug/kg/min(최대 15 ug/kg/min)

Milrinone : 50 ug/kg loading(10분이상) -> 0.375-0.75 ug/kg/min

② Aortic counterpulsation

IABP -> diastolic pr & CO 둘다 증폭

early diastole때 자동으로 inflation되어 coronary blood flow를 증가시키고

early systole때 collapse되어 afterload를 감소시킴으로써

hemodynamic status가 개선된다.

early revascularization없이는 long-term survival을 기대할수 없으므로

mechanical(surgical or angioplastic) intervention(예, ischemia지속, VSD or MR에서)을

시행한 환자에서 성공적으로 IABP가 시행되었을 때 cardiogenic shock을 되돌릴수

있다.

*CIx : AR or aortic dissection

3) RV infarction

- inferoposterior infarction환자의 1/3이 최소한 약간의 RV necrosis를 동반한다.

- 간혹 inferoposterior LV infarction환자가 extensive RV infarction을 동반하며,

드물게는 일차적으로 RV에 국한되기도 한다.

- 임상적으로 중요한 RV infarction은 심한 RV failure sign을 나타낸다.

: Jugular venous distention, Kussmaul's sign, hepatomegaly

c/s hypotension

- Rt-sided precordial ECG의 ST elevation(특히 V4R)이 RV infarction 첫 24시간내에

흔히 나타난다.

- 2D echo가 RV dysfunction정도를 보는데 도움이 된다.

- Rt side heart catheterization을 시행하면 cardiac tamponade or constrictive pericarditis

와 유사한 hemodynamic pattern을 보인다.

: steep RA "y" descent and an early diastolic dip & plateau in RV wave forms

- 치료 : RV preload를 유지하기 위해 volume expansion

& PCWP & pul. a. pressure를 감소시킴으로써 LV performance를 개선하기 위한 노력

4) Mechanical causes of heart failure

(1) Free wall rupture : 첫 1주에 잘 발생

* 고위험군 : 1st infarction, Hypertension Hx(+), no history of AP

relatively large Q-wave infarct

- 임상발현 : sudden loss of pulse, BP, consciousness

- ECG : sinus rhythm(EMD or pulseless electrical activity)

- 예후 : 거의 fatal

(2) VSD

- 병인은 free wall rupture와 유사. 그러나 VSD는 치료가능성이 높다.

- sudden, severe LV failure, pansystolic murmur(종종 parasternal thrill동반)

- papillary m. rupture에 의한 MR과 구별하기 불가능하다.

- 진단 : i) cardiac cath : Lt to Rt shunt로 인한 O2 step-up of the RV

ii) Color flow Doppler echo

=> 오래 지속되면 end-organ damage & other Cx야기하므로

early intervention이 필요하다(Nitroprusside infusion & IABP)

- acute MR의 병태생리는 acute VSD와 유사한데 VSD에선 LV output의 일부가 RV로

분출되고 MR처럼 mechanical(IABP) and/or pharmacologic means(nitroglycerin

or nitroprusside)으로 aortic systolic pr를 낮춤으로써 perforation에 의한 hemodynamic

compromise를 감소시킬수 있다.

(3) MR : 첫 몇일동안에 발생(10-50%)

- 그러나 acute hemodynamic compromise를 일으키는 경우는 소수이며, late CHF 및

생존률 감소의 위험인자가 된다.

- 원인

i) ischemia & infarction으로 인한 mitral valve dysfx(mc cause)

ii) LV size & shape의 변화로 인한 LV dilatation

(수축력 장애 혹은 aneurysm formation으로 인한)

-> papillary m. contraction장애 및 MV leaflet coaptation failure

iii) papillary m. rupture(주로 head)(rare)

- IABP는 aortic systolic pr를 기계적으로 낮추고 nitroglycerin or sodium nitroprusside

infusion은 systemic vascular resistance를 감소시킴으로써 AMI의 severe MR환자의

임시 치료에 성공적으로 시행할수 있다.

이상적으로는 definite op tx를 pul. congestion이 깨끗해지고 infarct이 healing될때까지

연기해야 한다.

그러나 환자의 hemodynamic and/or clinical condition이 호전되거나 안정되지 않으면

acute stage때라도 수술을 시행해야 한다.

5) Arrhythmia

빈도는 증상 발생후 초기에 높다.

Infarction-related arrhythmia발생기전

: autonomic nervous system imbalance, electrolyted disturbance, ischemia,

slowed conduction in zones of ischemic myocardium

대부분의 사망은 경색후 수시간내에 발생하므로 치료의 효과는 환자가 얼마나 병원에 빨리

오느냐와 직접적으로 상관있다.

(1) VPB

- infrequent, sporadic VPB : 치료할 필요 없다.

- past, frequent, multifocal or early diastolic ventricular extrasystole(소위 warning

arrhythmia)

: VT & VF risk를 감소시키기 위해 치료가 필요하다.

- VPB에서 prophylactic antiarrhythmic tx(lidocaine)는 금기 ->사망률을 증가시킨다.

- β-blocker : AMI에서 ventricular ectopic activity를 없애고 VF를 예방하는데 효과적이므로

금기가 없다면 routine으로 사용해야 한다.

- hypokalemia & hypomagnesemia가 VF의 risk factor이므로

K>4.5 mmol/L, Mg>2.0 mmol/L를 유지해야 한다.

(2) VT & VF

- 첫 24시간내에 warning arrhythmia없이 발생할수 있다.

- prophylactic lidocaine투여로 VF발생을 감소시킬수는 있으나 AMI로 인한 전체 사망률을

감소시키지는 못한다. lidocaine은 noncardiac cx을 일으키는 외에 bradycardia &

asystole의 위험을 증가시킨다. 이런 이유로 해서 active ischemia의 초기치료때 routine

prophylactic antiarrhythmic drug tx는 더 이상 추천되지 않는다.

- sustained VT발생시

hemodynamically stable하다면: IV lidocaine, procainamide, amiodarone

-> IV후 즉시 없어지지 않으면 electroversion을 시행해야 한다.

VF 및 hemodynamic deterioration을 일으키는 VT에 대해서는

-> unsynchronized discharge(200-300J defibrillation)를 즉시 시행해야 한다.

- electroshock에 반응하지 않는 VT or VF는 다음과 같은 약물치료후에 더 잘 반응할수

있다.

: epinephrine 1mg IV or 10 mL via intracardiac route

bretylium 5mg/kg bolus, amiodarone 75 - 150 mg bolus

- torsade de points같은 unusual VT가 AMI환자에서 일어날 수 있다. 이때는 다른 동반문제

(hypoxia, hypokalemia or other electrolyte disturbance 등)의 결과로 일어나거나,

digoxin or quinidine같은 약제의 toxic effect로 인해 발생하므로 이러한 문제가 없는지

잘 살펴보아야 한다.

- primary VF후에 in-hospital mortality는 증가하지만 퇴원시 생존한 환자에서의 long-term

survival은 좋다.

* primary VF : acute ischemia에 대한 primary response로서의 VF

즉, CHF, shock, BBB or ventricular aneurysm과 같은 선행인자가 없는 경우

- severe pump failure로 인해 2차적으로 발생한 VF는 예후가 좋지 않다.

- 입원후 늦게(>48시간) VT or VF가 발생한 환자에서의 사망률은 in-hospital & long-term

follow-up 동안 증가한다. 그런 환자는 EPS를 고려해야 한다.

(3) AIVR(Accelerated idioventricular rhythm) = "slow ventricular tachycardia"

AMI의 25%에서 발생하며 60-100 회/분으로 sinus rhythm과 비슷한 rate를 보인다.

thrombolytic tx때 reperfusion되는 시점에 일시적으로 발생한다.

대부분 양성으로 classic VT로 진행하지 않고 잘 관찰하면 특별한 치료가 필요없다.

심한 부정맥으로의 진행은 드물고 만약 생긴다면 sinus rate를 올리는 약(atropine)으로

쉽게 치료된다.

(4) Supraventricular arrhythmia

① sinus tachycardia : most common

i) 다른 원인에 의해 2차적으로 발생했다면 원인을 교정하여야 한다.

예> anemia, fever, heart failure or metabolic derangement

ii) sympathetic overstimulation때문이라면 β-blocker로 치료한다.

② Atrial flutter & fibrillation : LV failure에 의해 2차적으로 발생

heart failure(+) : digoxin이 drug of choice

heart failure(-) : β-blocker, verapamil or diltiazem으로 ventricular rate조절.

③ 120회/분 이상의 비정상리듬이 2시간 이상 지속하거나, tachycardia가 heart failure,

shock or ischemia를 유발하면 synchronized electroshock(100-200J)을 시행해야

한다.

(5) Sinus bradycardia

일반적으로 치료가 필요없으며 atropine사용에도 불구하고 persistent bradycardia

(<40bpm)가 있다면 electrical pacing이 필요하다. Isoproterenol은 피하도록 한다.

(6) Atrioventricular & Intraventricular conduction

complete AV block환자에서의 in-hospital & post-discharge mortality rate는

ant. infarction이 inf. infarction보다 훨씬 높다.

*이유

inf. infarction : vagal tone증가 and/or adenosine유리로 인해 발생하므로 일시적이다.

ant. infarction : conduction system의 ischemic malfunction과 관련있으며 흔히

extensive myocardial necrosis와 동반된다.

ant. wall MI의 complete AV block때 예후와 관련힌 주 인자는 infarct size이다.

inferopost. infarct환자에서 heart failure, hypotension, marked bradycardia, significant

ventricular ectopic activity를 동반한 complete AV block을 가질 때 pacing은 유용하다.

이런 환자중 일부(RV infarction동반)는 ventricular pacing에 잘 반응하지 않는데 이는

ventricular filling에 기여하는 atrial pacing이 없기 때문이다. 이런 환자에서는

dual-chamber AV sequential pacing이 필요하다.

6) Other complications

(1) Recurrent chest discomfort

recurrent angina(∼25%)

successful thrombolysis를 시행한 환자에서 더 높다.

이런 환자들은 repeat thrombolysis or prompt CAG & mechanical revascularization을

고려해야 한다.

(2) Pericarditis

pericardial friction rubs and/or pericardial pain : transmural AMI환자에서 흔하다.

치료: aspirin 650 mg qid

recurrent ischemic pain and/or infarct extension으로 오진하여 부적절하게

anticoagulant, nitrate, β-blocker or CAG를 시행하는 경우가 있으므로 정확한 진단이

필요하다.

anticoagulant는 tamponade를 유발할수 있으므로 적절한 Ix이 없다면 사용하지 말아야

한다.

(3) thromboembolism

clinically apparent(∼10%)

necropsy의 20% : often clincally silent

입원후 사망의 25%

arterial emboli : LV mural thrombi

pul. emboli : 대부분 leg vein에서 기원

large infarct(특히 ant), CHF & LV thrombus와 관련있다.

2D echo : LV thrombi(ant. infarct의 1/3에서, inf. & post infarct은 소수)

CIx이 없다면 anticoagulant필요

치료기간은 잘 알려져 있지 않으나 3-6개월이 합당하다.

(4) LV aneurysm

① true aneurysm : scar tissue로 이루어지며 cardiac rupture와 관련없다.

complication(CHF, arterial embolism, ventricular arrhythmia)은 수주-수개월동안 발생

하지 않으며 apical aneurysm이 가장 흔하고 쉽게 detect된다.

mural thrombus가 발견될수 있다.

② pseudoaneurysm

LV cavity와 narrow neck을 통해 연결되어 있으며 spontaneous rupture가능성 때문에

수술해야 한다.

9. Postinfarction risk stratification & management

① AMI 회복후 cardiovascular risk 증가와 관련한 most important factors

i) persistent ischemia(spontaneous or provoked)

ii) depressed LVEF(<40%)

iii) lung base rales or CXR상 congestion

iv) symptomatic ventricular arrhythmia

② Other factors

i) previous MI Hx(+)

ii) 70세 이상

iii) DM, Hypertension

iv) prolonged sinus tachycardia

v) St segment change at rest without angina(silent ischemia)

vi) abnormal signal-averaged ECG

vii) infarct-related coronary a.의 nonpatency

viii) persistent advanced heart block

ix) new intraventricular conduction abnormality on ECG

- 안정된 환자는 퇴원전 submaximal exercise stress test를 시행한다.

목적 i) residual ischemia & ventricular ectopy발견

ii) early recovery period에 exercise guideline제공

- maximal(sx-limited) exercise stress test는 4-6주후에 시행한다.

- LV fx의 평가도 필요한데 Echo나 Radionuclide ventriculogram상 LVEF가 감소한 경우엔

ACEI를 투여하도록 한다.

- Perfusion scan상 large reversible defect or depressed EF, symptomatic ventricular

arrhythmia

= high risk for recurrent MI or death

=> cardiac cath with CAG and/or invasive EPS필요

- predischarge stress test : 환자에게 중요한 심리적 이득이 있다.

2주동안 환자는 activity를 증가시킬수 있으며 normal sexual activity도 이때 재개할수

있다. 대부분의 환자는 2-4주후 작업장으로 복귀할수 있다.

10. Secondary prevention of infarction

① long-term antiplatelet agent(Aspirin)

recurrent infarction, stroke, cerebrovascular mortality를 25%감소시킴

aspirin에 intolerant할 때 clipidogrel(75mg/day)사용 = ADP receptor antagonist

② ACE inhibitor

③ β-blocker : 최소 2년

④ Ca antagonist : 추천되지 않음

⑤ Warfarin : embolism risk가 높은 환자에서

⑥ Atherosclerosis risk factor조절

i) smoking 중단

ii) hypertension & hyperlipidemia control(LDL <100 mg/dL)

iii) regular physical activity

iv) emotional stress↓

v) HRT : controversial 초기엔 위험을 증가시키고 후기엔 감소시킨다.