Acute pericarditis

* 임상적 및 원인적 분류(Fig 239-1)

* cardinal manifestations

: pain, pericardial friction rub, ECG changes, pericardial effusion with cardiac tamponade

paradoxical pulse

1) chest pain

acute infectious pericarditis에서 흔히 관찰할수 있으며 많은 형태에서 hypersensitivity or

autoimmunity와 관련있다.

* painless pericarditis

i) slowly developing Tbc

ii) postirradiation

iii) neoplastic

iv) uremic pericarditis

* pain nature

often severe, retrosternal & Lt precordial pain

back & Lt trapezius ridge로 refer

pleural inflmmation동반

inspiration, cough, body position change, supine position에서 악화되고

sitting up & leaning forward시 relieve

2) pericardial friction rub

most important physical sign

high-pitched, scratching and grating

expiration & sitting position에서 가장 흔히 들을수 있다.

3) ECG(massive effusion이 없을 때)

acute subepicardial inflammation으로 인한 2차적 변화가 나타난다.

widespread ST elevation(upward concavity)

(2-3개 standard limb leads & V2-6 with reciprocal depression only in aVR & sometimes V1)

QRS complex : no significant change

수일후 ST segment normalize, 그다음 T wave inversion

cf. 반대로 AMI때는 reciprocal ST depression이 more prominent

QRS change(+), 특히 Q wave

T wave inversion발생후 ST segment normalize

* sequential ECG : 감별에 유용하다.

AMI : elevated ST가 수시간내에 정상화된다.

widespread ST elevation이 있을수 있으며 Lt precordial lead에서 most prominent하다.

그러나 이때 T wave는 tall & ST/T ratio < 0.25

Acute pericarditis : ST/T > 0.25

PR segment depression : atrial involvement반영

Pericardial effusion

heart sound가 희미해지고 friction rub이 소실된다.

apex impulse가 사라지지만 때론 palpable

Lt lung base가 pericardial fluid에 의해 눌려서 Ewart's sign이 나타나기도 한다.

: Lt scapula angle아래에 a patch of dullness

CXR : "water-bottle" configuration

cardiac surgery & MI후에 흔하다.

진단 : Echo- most effective

pericardiocentesis : 거의 항상 exudate

* bloody할 경우 : Tbc or tumor에서 흔하다.

그외에 rheumatic fever, post-cardiac injury, post-MI(특히 anticoagulant사용자에서)

uremic pericarditis

transudate : heart failure

Cardiac tamponade

* 3 most common cause : neoplastic, idiopathic, uremia

그외> cardiac operation, trauma후 bleeding

Tbc, hemopericardium(acute pericarditis에서 anticoagulant tx후)

* 3 principle features

intracardiac pr↑, ventricular filling limitation↑, C.O↓

* tamponade를일으키는데 필요한 양

: 급속히 발생할때는 200 mL만 되어도 생길수 있고

천천히 생길때는 2000mL이상 되면 발생한다.

arterial pr↓, venous pr↑, faint heart sound와 같은 전형적 소견은 cardiac trauma or

rupture와

같은 severe, acute tamponade에서 흔히 발생한다.

* tamponade를 의심해야 하는 경우

hypotension, JVP↑, prominent x descent(constrictive pericarditis에서는 y descent)

* 기타 이학적 소견

Kussmaul sign(-), pericardial knock(-)

paradoxical pulse(+), QRS amplitude↓, electrical alterans

* Paradoxical pulse

inspiration시 RV enlargment되면서 LV compression & LV volume감소

-> C.O감소 -> BP down

RV infarction에서 hypotension, JVP증가, y descent가 없다는 점이 cardiac tamponade와

유사하나

pulsus paradoxicus가 가끔 나타나고

x-descent(-)

low voltage(-)

electrical alterans(-) 등이 차이점이다.

- cardiac tamponade외에 paradoxical pulse를 보일수 있는 상황

i) constrictive pericarditis(1/3)

ii) hypovolemic shock

iii) acute & chronic obstructive airway disease

iv) pulmonary embolism

∴ no pathognomonic

* low-pressure tamponade : mild tamponade

asymptomatic or mild weakness & dyspnea

진단-echo

pericardiocentesis후 hemodynamic & clinical manifestations improve

* 진단 : 즉시 Echo시행

inspiration동안 RV diameter증가, LV diameter & mitral valve opening감소

종종 RV cavity diameter가 감소되기도 한다.

late diastolic inward motion(collapse) of RV free wall & RA

Doppler : inspiration시 pulmonic(and tricuspid) flow↑

reciprocal change in aortic(& mitral) flow Fig 239-2

cf. Constrictive pericarditis에선 보이나 tamponade에선 보이지 않는 소견

: PCWP, RA, RV, PA diastolic pr의 pressure "equalization"

-> "square root" sign in the ventricular pressure pulse

& prominent y descent in atrial & JVP

* 치료 - pericardiocentesis

recurrent tamponade : surgical drainage through a limited thoracotomy필요

Viral or idiopathic form of acute pericarditis

coxsackievirus A or B

influenza, echovirus, mumps, HSV, chickenpox, adenovirus, EBV 등..

대부분 virus동정은 어려우므로 acute idiopathic pericarditis란 용어라 더 적절하다.

AIDS환자에서 흔한 합병증인데

HIV 자체에 의해서, opportunistic infection(CMV or Tbc), associated neoplasm(lymphoma

or Kaposi's sarcoma)

young adult에서 more frequent

viral illness 10-12일후 fever, precordial pain이 동시에 발생(MI는 pain후에 fever발생)

fever : mild to moderate, 간혹 40℃까지 오르기도 한다.

pericardial friction rub

ST segment : 1주 이후 소실되지만 abnormal T wave는 수년간 지속하기도 한다.

pleuritis, pneumonitis가 흔히 동반된다.

*치료 : no specific tx

bed rest & antiinflammatory tx(aspirin) 최대 900mg qid

-> 효과가 없으면 NSAID(Indomethacin 25-75mg qid) or glucocorticoid(Pd 40-80mg

daily)

anticoagulant는 금기

증상이 없어지고 한주동안 열이 안나면 antiinflammatory agent : tapering

multiple, frequent, disabling, 2년이상 지속되면 pericardiectomy가 효과적이다.

Post-cardiac injury syndrome

cardiac op후 : postpericardiotomy syndrome

cardiac trauma후 : stab wound, contusion

perforation후, 드물게는 MI후

pain : 주로 injury후 1-4주후에 발생하지만 수개월후에 발생할수도 있다.

재발이 흔하고 injury후 2년이후에도 일어날 수 있다.

fever(40℃까지), pericarditis, pleuritis & pneumonitis : 1-2주내 subside

fluid- serosangineous

arthralgia동반, tamponade는 거의 일으키지 않는다.

leukocytosis, ESR↑

Mx : hypersensitivity reaction

치료 : aspirin & analgesics

DDx

① acute MI complication(acute fibrinous pericarditis)

infact후 4일내 fever, pain & a friction rub발생

cf. Dressler's syndrome: MI후 1-2주후 발생하는 post-cardiac injury pericarditis

② pericarditis secondary to post-cardiac injury(MI후 수주내 발생)

③ pericarditis due to collagen vascular disease

흔한 것 : SLE or drug-induced(procainamide or hydralazine) lupus

기타 : rheumatoid arthritis, scleroderma, polyarteritis nodosa

④ acute rheumatic fever : pancarditis, cardiac murmur

⑤ pyogenic(purulent) : op후, immunosuppressive tx, esophageal rupture,

I.E에서 ring abscess rupture

⑥ Tbc pericarditis

⑦ uremic pericarditis : chromic uremia환자의 1/3, pain(-)

antiinflammatory agent + intensive hemodialysis

⑧ neoplastic disease : metastatic tumor invasion

mc : lung, breast cancer, malignant melanoma, lymphoma, leukemia

⑨ mediastinal irradiation

Chronic pericardial effusions

① Tbc : common cause

② other : myxedema, cholesterol pericardial ds, neoplasm, SLE, RA, mycotic infection

radiation tx, pyogenic infection, severe chronic anemia

chylopericardium

Grossly sanguineous fluid

mc = neoplasm, Tbc, uremia or slow leakage from an aortic aneurysm

Chronic constrictive pericarditis

1. 원인

acute fibrinous or serofibrinous pericarditis or chronic pericardial effusion이 healing되면서

granulation tissue가 형성되어 생긴다.

* 원인 Tbc

그외 : purulent infection, trauma, cardiac operation, mediastinal irradiation,histoplasmosis

neoplastic disease(lung, breast ca, lymphoma)

acute viral or idiopathic pericarditis

RA, SLE & CRF with uremia

* basic physiologic abnormality

: ventricular filling장애

early diastole동안에는 괜찮다가 pericardium의 eleastic limit에 도달할 때 갑자기 v

ventricular filling이 감소한다.

cf. cardiac tamponade : 전 diastole동안 venricular filling장애

central venous pressure : M-shape(=prominent x & y descent)

cf. cardiac tamponade에선 y descent가 없다.

Cath : "square root" sign during diastole

특징적이지만 not pathognomonic

∵ restrictive CMP때도 관찰되므로

2. Clinical & Lab findings

exertional dyspnea & orthopnea

acute pul. edema는 매우 드물다.

Kussmaul's sign(+)

cf. Kussmaul sing(+) : TS, RV infarction, restrictive CMP

paradoxical pulse : 1/3

congestive hepatomegaly & hepatic dysfunction : ascites가 dependent edema보다 더

흔하다.

heart sound가 distant

pericardial knock : AV closure 0.09-0.12초후

congestive splenomegaly

protein-losing enteropathy ∵lymphatic drainage장애

ECG : low voltage QRS, diffuse flattening or inversion of the T wave

P mitrale

AF(1/3)

CXR : normal or slightly enlarged heart

pericardial calcification

echo ; pericardial thickening, atrial enlargement

IVC, hepatic vein dilatation, normal systolic function

Doppler : inspiration시 TV flow>MV flow

expiration시 TV flow<MV flow

CT & MRI : pericardial thickening을 보는데는 echo보다 낫다. 특히 CT

3. DDx

① cor pulmonale

② TS

③ restrictive CMP

4. 치료

① pericardial resection : only definite tx

② preop : sodium restriction & diuretics가 유용

op mortality가 3-10%(severe, advanced ds에서)

∴ 수술은 가급적 초기에 시행하여야 한다.

Other disorders of the pericardium

1) pericardial cyst : Rt cardiophrenic angle에 가장 흔히 생기며 증상은 없다.

임상적 중요성은 tumor, ventricular aneurysm, massive cardiomegaly로 오인할수 있다는

것이다.

2) tumor

대부분 secondary

mc primary malignant tumor : mesothelioma