Tachyarrhythmia

1. Mechanism

* 2 mx i) disorders of impulse propagation = reentry

ii) disorders of impulse formation = enhanced automaticity, triggered activity

1) Reentry

- sustained paroxysmal tachyarrhythmia의 mc mx

- reentry를 시작하기 위해서는 다음 사항들이 필요하다.

i) electrophysiologic inhomogeneity가 하나의 circuit형성

: closed loop으로 연결되어 있는 2곳 이상에서 conduction and/or refractoriness의

차이가 있어야 한다.

ii) unidirectional block in one pathway

iii) slow conduction over an alternative pathway

처음에 blocked pathway가 흥분성을 회복할 시간을 제공한다.

iv) 한바퀴 activation을 마친 initially blocked pathway의 reexcitation

- reentrant arrhythmia는 premature complex나 rapid stimulation에 의해 시작되거나

종료될수 있다.

2) Enhanced automaticity

- myocardial cell은 정상적으로는 pacemaker activity를 갖지 않는다.

- 다음과 같은 pathophysiologic state에서 latent pacemaker fiber의 normal automaticity

가 증가되거나 potential depolarization에 의한 resting membrane의 abnormal

automaticity가 발생할수 있다.

i) endogenous or exogenous catecholamine↑

ii) electrolyte disturbance(예, hypokalemia)

iii) hypoxia or ischemia

iv) mechanical effect(예, stretch)

v) drug(예, digitalis)

- automaticity에 의해 유발된 tachycardia는 pacing에 의해 시작되거나 중단되지 않는다.

3) Triggered activity

early afterdepolarization혹은 delayed afterdepolarization에 의해 발생할수 있다.

① early afterdepolarization

action potential phase 2,3동안에 발생

다음 상황에서 triggered activity가 발생할수 있다.

: bradycardia, hypokalemia, or action potential을 연장시키는 상태

예> TdP

② delayed afterdepolarization

phase 3가 종료된 이후에 발생

다음 상황에서 발생할수 있다.

: local catecholamine concentration↑, hyperkalemia, hypercalcemia,

digitalis intoxication

예> tachycardia associated with digitalis intoxication

accelerated idioventricular rhythm in acute infarction and/or reperfusion

exercise-induced VT

2. Premature complexes

1) APC (Fig 230-2)

- 24h Holter monitoring상 정상성인의 60% 이상에서 발견된다.

- susceptible pt는 PSVT로 가기도 한다.

- early P wave는 형태가 sinus P wave와는 다르고, cardiac cycle의 후기에는 ventricle

로 전도가 가능하지만 early APCs는 relative refractory period에 걸리게 되어 전도가

지연되어 PR interval이 prolongation되어 나타난다.

- pre- & post extrasystolic PP interval은 two sinus PP interval의 합보다 간격이 작다.

- 대부분 무증상이며 치료가 필요없다.

- palpitation or PSVT를 유발하면 치료가 필요할수 있다.

- 유발인자(alcohol, tobacco, or adrenergic stimulation)를 없애고, 없다면 mild sedation

시켜볼수 있고, β-blocker를 사용해 볼수도 있다.

2) AV junctional complexes

- normal AV node는 automaticity가 없기 때문에 AV junctional complex의 기원은

His bundle로 생각된다.

- APC나 VPC보다는 덜 흔하며 흔히 cardiac disease or digitalis intoxication과 관련

있다.

- antegradely & retrogradely 둘다 전도 가능하다.

- premature AV junctional complexes는 선행하는 P wave없이 normal appearing QRS

complexes에 의해 인지되기도 하고 retrograde P wave(lead II, III, aVF에서 inverted)

가 나타나기도 한다.

- 주로 asymptomatic하지만 palpitation과 cannon a wave와 관련되기도 하며 이는 neck

pulsation으로 나타나기도 한다. 증상이 있으면 APC처럼 치료한다.

3) VPCs

: wide(>0.14s), bizarre QRS complex, P wave(-)

- 가장 흔한 부정맥중 하나이며, heart ds유무에 상관없이 발생할수 있다.

- 성인 남성의 60% 이상에서 VPCs가 보인다.

- heart disease가 없다면 mortality, morbidity증가와 관련이 없다.

- previous MI환자의 80%가까이 VPC가 발생하는데 이때

frequent(>10회/1hr) and/or complex(couplets) VPC일때는 mortality증가와 관련있다.

그러나 그런 환자에서 cardiac mortality는 흔히 impaired LV dysfunction과 관련하여

발생한다.

- frequent & complex VPC가 independent risk factor이지만 impaired LV dysfx만큼

강한 risk factor는 아니다.

- spontaneous ectopy와 life-threatening VT or VF와의 원인-결과 사이의 관련성은

확립되어 있지 않다.

- very early cycle(R-on-T) VPCs는 sudden death의 risk가 높다고 하였다.

- 비록 R-on-T가 acute ischemia와 QT prolongation때 볼수 있지만 흔히 VT or VF가

prior beat의 T wave후에 발생하는 VPC에 의해 유발된다.

- 선행하는 sinus complex와 fixed relationship이 일반적이지만 VPC사이에 간격이 일정

한 경우도 있다.(=ventricular parasystole, Fig 230-4)

이런 경우 VPC는 ventricular focus에서 abnormal automaticity를 보인다.

* VPC의 형태

singly

bigeminy : sinus beat-VPC가 번갈아 나옴

trigeminy : sinsu beat-sinus beat-VPC

2 successive VPCs = pairs or couplets

3개 이상 연속해 나오면서 rate가 100/min이상일때 = VT

* 모양에 따라 : monomorphic(=uniform) or polymorphic(=multiformed)

- 흔히 VPC는 retrograde로는 전도되지 않고 SA node를 reset시키지도 않는다.

그러므로 VPC는 fully compensated pause를 만든다.

즉, 2 basic RR interval = RR′

- ventricular impulse가 retrograde conduction하여 inverted P wave를 만들기도 한다

(lead II, III, aVF).

이때는 sinus node를 reset시켜 less compensatory result를 초래한다.

- 많은 예에서, VPC는 retrograde VA conduction과는 관련이 없고 AV node에서

retrogradely block된다.

- subsequent sinus beat에 대한 AV node refractoriness는 slowed conduction을 유발

한거나(=PR prolongation) or next P wave를 block시킨다.

이러한 prolonged PR interval은 ventricular impulse의 AV node로의 concealed

retrograde conduction을 의미하는 것이다.

* interpolated VPC : retrograde concealed conduction을 일으키지 않고, oncoming sinus

impulse에 영향을 주지 않아서.

- VPCs는 palpitation 또는 cannon a wave, ventricular contractility로 수축력이

증가되어 neck pulsation을 일으킬수 있다.

- frequent VPC or bigeminy는 syncope or lightheadedness를 거의 일으키지 않는데

이는 VPC가 HR를 "halving"(반으로) 함으로써 S.V & C.O을 감소시키지 않기 때문이다.

<치료>

① cardiac disease가 없고, isolated asymptomatic VPC : 치료 필요×

② symptomatic

i) anxiety때문으로 생각

ii) β-blocker : 낮에 주로 생기거나, stressful situation일 때,

MVP & thyrotoxicosis일때 효과적

③ cardiac ds있을 때

frequent VPC = sudden & nonsudden cardiac death risk↑

예방적 항부정맥 약제는 전체 사망률을 오히려 증가(∵proarrhythmic effect)

시키므로 사용금지(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, CAST)

④ EPS & ICD

high risk of sudden death

LVEF<40% & nonsustained VT환자에서 치료

⑤ IV β-blocker : primary VT 빈도를 감소시켰다고 보고

3. Tachycardia

1) Sinus tachycardia

HR > 100/min, primary arrhythmia가 아니다.

여러 가지 stress에 대한 physiologic response이다.

: fever, volume depletion, anxiety, exercise, thyrotoxicosis, hypoxemia

hypotension, congestive heart failure

P wave가 QRS complex앞에 항상 선행한다.

*치료 : primary arrythmia를 치료해선 안되고 primary disorder를 치료해야 한다.

예> HF에 대해선 digitalis or diuretics

hypoxemia -> O2, thyrotoxicosis tx

fever -> aspirin, emotional upset -> tranquilizer

2) Atrial fibrillation

- paroxysmal form & persistent form

- 정상인에서도 볼수 있다.

: 특히 emotional stress, 수술후, exercise, vagal tone↑(vasovagal response)

- heart or lung disease pt에서도 볼수 있다.

: hypoxia, hypercapnea, metabolic or hemodynamic derangement

- Persistent AF : cardiovascular ds환자에서 흔하다.

: RHD, nonrheumatic MV ds, hypertensive cardiovascular ds, chronic lung ds, ASD

- lone AF : underlying heart disease없이 AF단독으로 올때.

- thyrotoxicosis의 첫 소견일수도 있다.

* AF와 관련한 morbidity 5가지

i) excessive ventricular rate -> hypotension, pul. congestion, angina pectoris

ii) AF cessation후의 pause -> syncope

iii) systemic embolization : RHD에서 가장 흔히 발생

iv) C.O에 atrial contraction의 기여× -> fatigue

v) palpitation -> secondary anxiety

- persistnent rapid rate에서는 또한 cardiomyopathy를 일으킬수 있다.

: tachycardia-induced cardiomyopathy

* EKG

i) disorganized atrial activity ; 분명한 P wave가 없다.

ii) undulating baseline

iii) sharply inscribed atrial deflection of varying amplitude & frequency(350-600 bpm)

iv) ventricular response : irregulary irregular

∵ AV node를 지나는 많은 atrial impulse가 refractory period에 걸리기 때문

nonconducted atrial impulse는 다음 atrial impulse에 영향을 미치는데 이러한 효과를

"concealed conduction"이라 한다.

그 결과 ventricular response는 atrial rate보다 느리다.

- AF가 atral flutter로 전환되기도 한다. 특히 quinidine이나 flecainide같은 antiarrhythmic

drug에 반응해서.

- AF가 atrial flutter로 전환시 atrial rate는 느려진다. 그 결과 concealed conduction이 감소

하게 되고 ventricular response의 paradoxic increase가 발생난다.

- AF존재하에서 만약 ventricular rhythm이 regular & slow(30-60 bpm)하다면

=> complete heart block의심하고

regular & rapid(100 bpm↑)하다면

=> AV junction or ventricle에서 유발된 tachycardia를 의심한다.

: 위 두가지 현상의 흔한 원인은 digitalis intoxication 이다.

- JVP : a wave소실

- LA enlargement : LA >4.5cm일때 sinus rhythm으로의 전환은 불가능

*치료 : i) precipitating factor 찾아서 제거

- fever, pneumonia, alcoholic intoxication, thyrotoxicosis, pul. emboli,

CHF, pericarditis

ii) 임상상태가 심하게 위태로우면 electrical cardioversion : TOC

iii) severe cardiovascular compromise가 없다면

ventricular rate를 낮추는 것이 처음 치료의 목표

: β-blocker and/or Ca channel blocker = AV refractory period↑

catecholamine level이 증가한 경우엔 β-blocker가 더 좋다.

digitalis : less effective

iv) cardioversion to sinus rhythm

drug : type IA(quinidine-like) or flecainide-like type IC drug

electrical : medical tx에 실패시. 200J

anticoagulation시행, 3주전부터 cardioversion 4주후까지.

v) cardioversion 안될때의 치료목표 : ventricular response control

: digitalis, β-blocker, Ca channel blocker

약물로 안될때는 radiofrequency catheter ablation으로 complete AV block

유발후 permanent pacemaker implantation

vi) sinus rhythm으로 전환시 재발방지

: quinidine, Ic(flecainide), amiodarone

vii) anticoagulation (Tab 230-1,3)

viii) Ablation tx

3) Atrial flutter

- 흔히 organic herat ds가 있다.

- paroxysmal한 경우엔 흔히 유발인자가 있다: pericarditis, acute resp. failure

- AF, Atrial flutter둘다 open heart surgery후 1주일동안 아주 흔하다.

- Atrial flutter가 1주이상 지속시 AF로 전환하며 systemic embolization은 AF보다 덜 흔하다.

- atrial rate : 250-350 bpm

typical ventricular rate : 1/2 × atrial rate(대략 150 bpm)

- quinidine같은 항부정맥 약물로 atrial rate를 220회 이하로 떨어뜨리면 ventricular rate가

갑자기 증가한다. ∵ 1:1 conduction때문

- 전형적인 flutter wave ; regular sawtooth-like atrial activity(inf. lead에서 가장 저명)

*치료

i) 가장 효과적인 치료: direct-current(DC) cardioversion (25-50J) under mild sedation

100-200J도 사용

ii) 환자상태가 즉각적인 cardioversion을 할수 없을때

AV node를 block시켜 ventricular rate를 느리게 한다.

: β-blocker, Ca antagonist, digitalis cf. digitalis - least effect, 가끔 AF로 전환

일단 rate를 느리게 한후 sinus rhythm으로 전환을 시도: class IA or IC, or

amiodarone

iii) 재발방지: quinidine, or other IA, flecainide, propafenone, amiodarone, sotalol

iv) radiofrequency ablation - highly effective

4) PSVT (Fig 230-7)

- AV node의 conduction & refractoriness의 차이(AVNRT) 혹은 bypass tract(AVRT)에 의해

PSVT가 발생한다(종전에는 paroxysmal atrial tachycardia라고 부름).

- PSVT의 대부분은 reentry가 원인이다.

- conduction

: AV node를 통한 antegrade conduction, bypass tract을 통한 retrograde conduction

- WPW syndrome에서는 bypass tract을 통하여 antegrade conduction될수 있다.

- bypass tract으로 retrograde conduction만 될때를 "concealed bypass tract"이라 한다.

- WPW syndrome이 없을때, AV node를 통한 reentry 혹은 concealed bypass tract을 통한

reentry가 전체 PSVT의 90%이상을 차지한다.

5) AVNRT - PSVT의 가장 흔한 원인 (Fig230-8)

- 잘 발생하는 연령이나 disease predisposition은 없으나(어디서나 발생한다) 여성에서

더 흔하다.

- SVT의 가장 흔한 형태이며 120-150 bpm의 regular narrow QRS complex tachycardia로

나타난다.

- retrograde P wave는 없거나 묻혀 있고 혹은 QRS 끝부분에 나타날수 있다.

: retrograde atrial activation과 antegrade ventricular activation이 동시에 일어나면

P wave는 surface ECG에서 보이지 않게 된다.

- AVNRT가 시작하는 APCs는 거의 항상 PR interval이 prolongation되어 있다.

이는 APC후에 심한 AV nodal conduction delay(prolonged AH interval)가 오기 때문이며

AVNRT발생에 아주 중요하다.

이러한 AH interval의 갑작스런 연장은 dual AV nodal pathway로 이해해야 한다.

: reentry circuit = AV node, HR = 120-250회

dual AV nodal pathway

α pathway = slow but short refractory period

β pathway = rapid but long refractory period

* Fig 230-8

A. NSR에서는 α,β pathway로 모두 conduction하지만 β(fast) pathway가 우세하다.

∴ PR interval은 normal이다. 0.16sec

B. atrial premature depol이 온다면 β pathway는 refractory period가 길기 때문에 block

되고 α pathway를 통하여 slow conduction될것이다.

C. 만약 α pathway로의 conduction이 너무 느려 refractory β pathway가 excitability를

회복할 시간을 갖는다면 impulse는 β pathway로 retrograde conduction되어 single atrial

echo혹은 sustained tachycardia를 형성한다.

* 임상특징

: palpitation, syncope & heart failure

ventricular filling에 기여하는 atrial contribution이 갑자기 소실되어 발생한다.

-> atrial pr상승, acute pul. edema

ventricular filling감소를 일으킬수 있다.

atrial & ventricular contraction이 동시에 일어나서 cannon a wave가 생길수도 있다.

* 치료

i) hypotension이 없다면 먼저 vagal maneuver : carotid sinus massage - 80%에서 종결

ii) hypotension이 있다면 IV phenylephrine 0.1mg IV + carotid sinus massage

iii) 위의 방법이 성공하지 못하면 IV verapamil(2.5-10mg) or IV adenosine(6-12mg)이 choice

: adenosine은 반감기가 짧고 부작용이 적으므로 더 선호된다.

iv) β-blocker : 2nd choice

★주의 : Digitalis는 작용시간이 느려서 acute tx로는 사용하지 말것.

v) 약물치료에 실패하거나 재발할때

: temporary pacemaker를 이용한 atrial or ventricular pacing

vi) DC cardioversion

tachycardia에 의해 severe ischemia and/or hypotension발생시 고려

vii) 재발방지

일차적으로 antegrade slow pathway에 작용하는 약물(digitalis,β-blocker, CCB) or

fast pathway에 작용하는 약물(class IA, IC)사용.

: β-blocker, CCB or digoxin이 더 나은데 risk-benefit면에서 IA, IC보다 낫기 때문.

viii) radiofrequency catheter modification

chronic tx를 필요로 하는 symptomatic pt에서 고려, 90%이상에서 성공적

permanent pacemaker를 필요로 할는 heart block의 risk : 1-2%

6) AVRT

- concealed AV bypass tract을 통한 reentry

- bypass tract은 대부분 왼쪽에 있으므로 ventricular pacing동안 earlist activation

sequence는 LA(coronary sinus에 있는 catheter)에서 기록된다.

- sinus rhythm이나 다른 atrial tachyarrhythmia동안 antegrade direction으로 conduction

할순 없다.

- APCs나 VPCs로 시작하거나 종료될수 있으며 VPCs로 PSVT가 시작할때는 AVRT로 진단

할수 있다.

- AV reentry때 ventricular activation후에 atrial activation이 일어나므로 P wave는 QRS

complex후에 나타난다.

- 치료는 AVNRT와 동일하다.

7) Sinus node reentry & other atrial tachycardia

- APCs에 의해 시작되고, underlying cardiac ds와 관련있다.

- sinus node reentry동안에 P wave는 sinus rhythm때와 동일하지만 sinus tachycardia와는

반대로(=PR intervel shortening) PR interval이 연장된다.

intraatral reentry에서 P wave는 sinus rhythm때와 다르며 PR interval은 연장된다.

- 치료 ; reentrant PSVT처럼 한다.

다만, multiple foci가 존재하므로 catheter ablation은 성공적이지 못하다.

8) Nonreentrant atrial tachycardia

① 원인 i) digitalis intoxication

ii) severe pul. or cardiac disease

iii) hypokalemia

iv) theophylline or adrenergic drug투여

② MAT(multifocal atrial tachycardia) Fig 230-9

정의 : 서로 다른 모양의 P wave가 3개 이상 연속해서 나올때(rate>100회/min)

theophylline 투여 후에 특히 흔하다.

다양한 AV conduction 때문에 ventricular rate는 불규칙적이다.

AF발생빈도가 높다: 50-70%

치료 ; underlying disorder치료

digitalis-induced arrhythmia는 triggered activity에 의해 발생하며, 치료는 약 중단이다.

③ Automatic atrial tachycardia

dititalis에 의해 발생하지 않는 autonomic atrial tachycardia는 termination이 어렵다.

치료목표는 ventricular rate control

i) drug : AV node에 작용하는 약 - digitalis, β-blocker, calcium-channel blocker

ii) ablation technique

catheter ablation & surgery : arrhythmia focus를 없애거나 rate control목적으로 heart

block 하기 위해 사용할수 있다.

9) Preexcitation(WPW) syndrome

- AV bypass tract을 통한 antegrade conduction

- congenital abnormaltiy와 관련있다: most important = Ebstein's anomaly

- triad : short PR interval(<0.12sec)

a slurred upstroke of the QRS complex(δ wave)

wide QRS complex

- PSVT in WPW

: 대부분 AV system으로 antegrade conduction, bypass tract으로 retrograde

conduction

드물게(5%) bypass tract으로 antegrade conduction, AV system으로 retrograde

conduction

- AF, atrial flutter in WPW : 흔하며 ventricular fibrillation을 일으킬수 있다.

* 치료

① pharmacologic tx -> Fig 230-11

② PSVT with WPW : PSVT with concealed bypass tract과 유사

③ WPW & AF

i) life-threatening, rapid ventricular response : DC cardioversion

ii) non-life-threatening situation : lidocaine(3-5 mg/kg)

or procainamide(15 mg/kg) IV over 15-20min

최근 ibutilide가 alternative tx

★주의 : digitalis or IV verapamil은 accessory pathway의 불응기를 짧게 하여

ventricular rate를 증가시켜 VF risk를 증가시킬수 있다.

chronic oral tx with verapamil은 이러한 risk증가와 관계없다.

β-blocker : 효과가 없으며 사용하지 않는다.

④ atrial ventricular pacing이 PSVT with WPW환자에서 PSVT를 종결시킬수는 있으나

AF를 유발시킬수 있다.

⑤ radiofrequency catheter ablation : permanent cure, 90%이상 성공률

most cost-effective

-> catheter ablation실패시 surgical ablation이 필요할수 있다.

10) Nonparoxysmal junctional tachycardia

- AV junction의 autonomicity 증가 또는 triggered activity로 발생

- most commonly : digitalis intoxication

inf. wall MI, myocarditis, endogenous or exogenous

catecholamine excess, acute rheumatic fever, valve surgery후에 발생

- onset : gradual, rate stabilization 전에 "warm-up" period

- rate : 70-150회, faster rate는 digitalis intoxication과 관련있다.

- QRS complex : sinus rhythm과 동일

* 치료 i) underlying etiology제거

ii) digitalis가 가장 흔한 원인이므로 digitalis중단

iii) atrial & ventricular irritability가 있다면 active intervention with lidocaine or

β-blocker

일부에서 digitalis Ab(Fab fragment) 고려

iv) cardioversion은 시행하면 안됨. 특히 digitalis intoxication때

v) AV conduction이 intact할때 atrial pacing은 junctional focus를 capture & override

할수 있고, C.O을 최대화하는데 필요한 AV synchrony를 제공할수 있다.

11) VT

① 정의 및 원인

sustained VT : 30초 이상 지속하거나 hemodynamic collapse때문에 termination이

필요한 경우

i) 일반적으로 structural heart ds를 동반한다

(가장 흔히 chronic ischemic heart ds associated with a prior MI)

ii) nonischemic cardiomyopathy

iii) metabolic disorders

iv) drug toxicity

v) prolonged QT syndrome

vi) heart ds나 predisposing factor없이 발생할수도 있다.

nonsustained VT : 3 beats - 30초

cardiac disease와 관련있을수도 있지만 보통은 동반되지 않는다.

- stable VT가 VF나 polymorphic VT로 진행하며 대부분의 VF는 VT로 시작한다.

② ECG diagnosis of VT

: wide-complex QRS tachycardia, rate>100 bpm

모양은 uniform(monomorphic) or polymorphic

cf. bidirectional tachycardia : QRS amplitude & axis alteration을 보이는 VT

전형적으로 sup(leftward) & inf(rightward) axis

- tachycardia onset은 일반적으로 abrupt, 그러나 nonparoxysmal tachycardia에선

gradual할수도 있다.

- paroxysmal VT는 흔히 VPC로 시작된다.

③ SVT와 VT의 감별

- SVT c aberration과 VT의 intraventricular conduction을 구별하는 것이 중요하다.

- VT의 가장 중요한 clinical predictor는 structural heart disease의 존재이다.

- intermittent cannon a wave & varying S1 sound도 AV dissociation을 의심케 하고

VT를 진단하게 하는 소견이다.

- 대부분 12-lead ECG를 close examination함으로써 진단할수 있다.

- IV verapamil or adenosine투여와 같은 pharmacologic maneuver 는 해로우며 피해야

한다.

- sinus rhythm동안에 tachycardia때와 같은 morphologic feature를 갖는다면 PSVT with

aberration으로 진단할수 있다.

* VT 시사소견

i) QRS complex > 0.14sec

ii) AV dissociation c/s fusion or captured beats or variable retrograde conduction

iii) sup. axis + RBBB

iv) precordial lead에서 QRS concordance

v) typical RBBB or LBBB pattern과 일치하지 않는 QRS pattern(prolonged duration)

- SVT c aberrant conduction과 VT를 감별하기 위해 verapamil을 사용하는 것은 cardiac

arrest를 일으킬수 있기 때문에 극히 위험하다.

- sustained uniform VT는 programmed stimulation이나 rapid pacing으로 적어도 75%에서

termination될수 있다. 나머지는 cardioversion이 필요하다.

- 불행히도 가장 효과적인 치료인 rapid pacing은 tachycardia를 악화시킬수 있고 VF를

유발할수도 있다. 그러므로 antitachycardia pacing은 pacing device에 backup

defibrillation capability가 있을때에만 시행가능하다.

④ 임상특징

예후는 underying heart ds에 달려 있다.

AMI후 첫 6주내에 발생한 sustained VT는 예후가 불량하다(1년내 사망률 75%)

MI후 nonsustained VT 는 사망위험이 3배 높다.

그러나 nonsustained tachycardia와 subsequent sudden death사이의 cause-and-effect

relationship에 대해서는 확립된 것이 없다.

heart disease없이 uniform VT는 예후가 좋으며 sudden death risk가 아주 낮다.

⑤ 치료

i) without organic heart ds & asymptomatic, nonsustained VT : benign course

: 치료필요×

예외) congenital long QT syndrome은 치료해야 한다.

∵ recurrent polymorphic VT로 sudden death할수 있기 때문

ii) sustained VT without heart disease

arrhythmia가 증상을 일으키기 때문에 치료가 필요하다.

: β-blocker, verapamil, IA, IC or III agent, or amiodarone

iii) with organic heart disease

hemodynamic compromise 혹은 ischemia, CHF, CNS hypoperfusion evidence(+)

=> 즉각 DC cardioversion

tolerable하면 pharmacologic tx 시도할수 있다

=> procainamide : most effective agnet of acute tx

iv) overdrive pacing

약물로 termination되지 않는 stable pt는 RV apex로 pacing catheter를 삽입하여

overdrive pacing함으로써 termination시킬수 있다.

v) programmed stimulation

recurrent, sustained VT를 예방하기 위해 적절한 항부정맥 약제를 선택하기 위한 가장

좋은 방법이다.

vi) automatic antitachycardia pacing

VT를 악화시켜 severe hemodynamic compromise를 유발할수 있으므로 단독으로는 사용

하지 않는다. 그러나 ICD가 내장되어 있는 antitachycardia pacing은 unstable arrhythmia

를 termination 할수 있는 "backup"장치를 제공한다.

⑥ Specific types of VT

⒜ TdP (Fig 230-13)

amplitude & cycle length가 변하는 polymorphic QRS complex

oscillations around the baseline

QT prolongation과 연관있다.

* QT prolongation을 일으키는 상황

i) electrolyte disturbance(특히 hypokalemia & hypomagnesemia)

ii) antiarrhythmic drug(특히 quinidine)

iii) phenothiazines & TCA

iv) liquid protein diets

v) intracranial events

vi) bradyarrhythmia(특히 3rd-degree AV block)

- young age에서는 congenital anomaly가 TdP로 자주 나타난다.

- ECG hallmark : marked QT prolongation(>0.6sec)후에 따라오는 polymorphic VT

- VF로 진행하여 sudden cardiac death를 일으킬수 있다.

*치료 : 유발인자 제거

① drug-induced TdP : atrial or ventricular overdrive pacing & Mg투여가 효과적

② congenital prolonged QT syndrome

i) β-blocker(choice), phenytoin

ii) cervicothoracic sympathectomy : 단독으로는 효과가 없으며 β-blocker와 병합

Horner's syndrome유발

iii) ICD with dual chambered pacing capability & β-blocker

: β-blocker에도 불구하고 recurrent episode를 보이는 환자에서 TOC

⒝ polymorphic VT associated with normal QT interval

ischemic heart ds환자에서 "R-on-T" VPCs에 의해 시작.

흔히 reentry에 의해 발생

TdP와 다르다.

치료> class I or III agent : most effective, full dose투여해야 한다.

⒞ Accelerated idioventricular rhythm(=slow VT) 60-120 bpm

AMI후 reperfusion동안 흔히 발생

그외, cardiac op후, CMP, rheumatic fever, digitalis intoxication

cardiac disease가 없이도 발생할수 있다.

대부분 치료가 필요없으며 증상이 생긴다면 impaired hemodynamics에 의한다

(most commonly, AV dissociation)

대부분 atropine에 잘 반응한다.

12) Ventricular flutter & fibrillation

흔히 ischemic heart disease를 가진 환자에서 생긴다.

그외에 antiarrhythmic drug 투여(특히 QT interval을 증가시키는 약제)

Torsade de pointes(TdP)

severe hypoxia, ischemia

rapid ventricular response를 가지는 AF로 발전하는 WPW

치료하지 않으면 사망한다.

late coupled VPC로 시작되는 rapid VT로 하여 VF로 진행

acute infarction 48시간 내에 primary VF의 long-term Px는 good

∵ 재발 or sudden cardiac death↓, 그러나 short-term mortality는 약간 증가.

acute MI와 관련없는 VF는 20-30%가 재발

Ventricular flutter는 150-300 bpm으로 rapid VT와 구분이 불가능하다.

*치료

① pharmacologic antiarrhythmic tx

치료시작전에 potential aggrevating factor를 교정해야 한다.

: transient metabolic abnormalities, CHF, or acute ischemia

*치료목적

i) acute arrhythmia의 terminateion

ii) arrhythmia재발방지

iii) life-threatening arrhythmia예방

*현재 널리 사용되는 antiarrhythmic agent : Tab 230-4, 230-7(toxicity)

: 모든 약이 proarrhythmic effect가 있어 underlying arrhythmia를 악화시킬수 있다.

② classification of antiarrhythmic drug

Tab 230-2(Vaughan-Williams classification)

*분류기준

i) excitatory current(Na+ or Ca2+)

ii) action potential duration

iii) automaticity(phase 4 depolarization)

이 분류는 많은 한계점이 있는데, 모든 약이 이 분류에 맞는 것은 아니고, 일부약

(amiodarone처럼) multiple class property를 보인다.

③ electrical tx of tachyarrhythmia

i) pacemaker

ii) cardioversion & defibrillation

12cm 직경의 2 paddles

1개- 2nd rib level의 sternum right

다른 1개 - Lt midclavicular line의 5th intercostal space

의식이 있을때는 short-acting barbiturate를 투여(마취 or amnesic drug사용,

예=diazepam)

VF, ventricular flutter를 제외하고는 QRS complex와 synchronous하게 시행

∵ asynchronous shock -> VF유발

* energy

AF를 제외한 SVT : 25-50J

AF : 100J↑

VT : 100J↑

VF : 200J↑

* Indication

a. hypotension, myocaridal ischemia, Ht failure를 초래하는 any 'tachycardia'

(sinus tachycardia제외)

b. pharmacologic tx로 실패한 arrhythmia

iii) ICD(Implanted cardioverter/defibrillator)

Tab 230-9 ACC/AHA guidelines for ICD implantation

* class I

a. cardiac arrest due to VF or VT(not transient or reversible cause)

b. spontaneous sustained VT

c. syncope of undetermined origin

+ EP에서 significant sustained VT or VF

d. nonsustained VT with coronary ds, prior MI, LV dysfx

+ EP에서 inducible VF or sustained VT

iv) Ablative tx for arrhythmia

대상 :WPW, AVNRT, typical atrial flutter

poorly controlled ventricular response to atrial arrhythmia, most commonly AF