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Diabetes Mellitus Type II (당뇨병 제II형)

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The Root of Ambulatory Care

The Root of Ambulatory Care

  • 저 자 : 이진우
  • 출 판 : 군자출판사
  • 페이지수: 543면

이진우 선생님, 군자출판사와 제휴를 통해 책 내용 및 그림을 제공합니다.
무단 복제/배포 금지.

KEYWORDS: Classification ▶ Type I diabetes : β-cell destruction, - Immune mediated - Idiopathic ▶ Type II diabetes : insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretary defect with insulin resistance ▶ Gestational diabetes mellitus ▶ Other specific types of diabetes : - Genetic defects of βcell function - Genetic defects in insulin action - Disease of the exocrine pancreas : pancreatitis, pancreatectomy, neoplasm, hemochromatosis, cystic fibrosis, fibrocalculous pancreatopathy - Endocrinopathies : acromegaly, cushing's syndrome, aldosteronoma, pheochromocytoma, hyperthyroidism, glucagonoma, somatostatinoma - Drug or chemical induced - Infections - Uncommon forms of immune-mediated diabetes - Other genetic syndromes ..국내 당뇨병 유병률은 30세 이상에서 9%이며 우리나라를 비롯한 극동지역은 제2형 당뇨병이 많다. 제2형 당뇨병환자들도 서구와는 달리 비만형보다 비 비만형이 2배 많으며 인슐린 분비능 저하로 DM발생시 체중감소가 심하고 조기에 insulin치료가 필요한 환자가 많다. ▶ 비만형 : 인슐린 저항성/고인슐린혈증이 주된 병인이며 상대적인 베타세포 결함 ▶ 비비만형 : 소도 베타세포결함/인슐린 결핍이 주된 병기전 ..최근 연구에 의하면 단 것을 많이 먹으면 당뇨병 발생이 증가한다는 보고가 있다. Diabetes Mellitus Type II Risk factors for Type 2 Diabetes Mellitus ▶ Family history of diabetes : parent or sibling with type 2 diabetes mellitus ▶ Obesity : BMI ≥ 25kg/m2 ▶ Habitual physical inactivity ▶ Race/ethnicity : African American, Hispanic American, Native American, Asian American, Pacific islander ▶ Previously identified IFG or IGT ▶ History of GDM or delivery of baby i4kg ▶ Hypertension : ≥ 140/90mHg ▶ HDL cholesterol level ≤ 35mmg/dL and/or triglyceride level ≥ 250mg/dL ▶ Polycystic ovary syndrome or acanthosis nigricans ▶ History of vascular disease Note : IFG-impaired fasting glucose, IGT-impaired glucose tolerance, GDM-gestational diabetes mellitus ..45세 이상이면 모두 Screening test를 시행해야 하며, 검사 결과 정상이면 3년 마다 재검한다. 하지만 위와 같은 위험요인이 있다면 45세 미만인 경우에도 Screening test를 시행해야 하며, 그 결과 정상이어도 자주 재검을 요한다. 1. Polyuria, Polydipsia, Thirsty 2. Unexplained weight loss 3. Fatigue 4. Blurring of the vision 5. Paresthesias or pain in the extremities 6. Impotence 7. Chronic cutaneous infection or genital candidiasis or general pruritis ..많은 환자들은 우연히 시행한 blood test에서 당뇨를 진단받게 되지만, 증상 이 있더라도 당뇨병의 첫 증상은 개인마다 다양하며 classic symptoms보다 신 경병증이나 혼수상태가 첫 증상으로 발현되기도 한다. 43 The Root of ambulatory care Key symptoms Key tests Key signs Diabetes Mellitus Type II 1. FPG (fasting plasma glucose) ≥ 126 mg/dl on two separate occasions fasting is definded as no calorie intake for at least 8 hours 110mg/dL h FPG < 126mg/dL : IFG 140mg/dL h Post-load glucose(75g) tolerance test h 200mg/dL : IGT → Rescreened yearly ..당뇨병의 전 단계는 당뇨병과 심혈관 질환의 중요위험인자로서 최근 적절한 체중감량과 규칙적인 운동에 의해 당뇨병 예방이 가능하다는 연구결과가 나 왔으며, 그밖에 각종 약제들의 예방효과도 보고 되었으나 적극적인 생활습관 변화보다는 효과적이지 못하다고 알려져 있다. ..일반적으로 혈당이 175mg/dl를 넘으면 glycosuria가 생기지만 당뇨병 환자에 선 신장역치가 높아 250~300mg/dl에서 glycosuria가 생기기도 한다. <혈당 조절의 평가> 1. 자가혈당 조절법 : Self monitoring of blood glucose : SMBG ▶ 첫번째 단계 : 매 식 전과 취침전 혈당 측정 ▶ 두번째 단계 : 매 식후 2시간 혈당 측정. 특히 식전혈당은 조절범위 내에 들지만 HbA1C가 높을 경우 식후 혈당 측정이 도움이 되며 가장 많은 양의 음식을 섭취하는 시간을 중점적으로 측정토록 함. ▶ 측정횟수 : 혈당조절의 목표에 도달할 수 있도록 개별적으로 정하며, 약제 추가 혹은 변 경시에는 보다 더 자주 측정 2. HbA1C : 최근 2~3개월동안의 평균 혈당조절 정도를 평가하는 지표 ▶ 측정횟수 : 혈당조절이 양호할 경우 1년에 2회, 치료변경 시 혹은 혈당조절 불량할 경우 1년에 4회 1. Obesity (BMI ≥ 25kg/M2) 2. Family history of DM II 3. History of gestational mellitus or delivery of neonates greater than 4kgs 4. History of impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose 5. HDL < 35mg/dl, TG > 250mg/dl 6. Hypertension 45 The Root of ambulatory care 7. History of polycystic ovarian syndrome or androgenic characteristics in a female 8. Any established complication of DM ..무증상 미진단 대상이라도 위와 같은 sign이 있다면 당뇨발생에 관한 주의 깊 은 관찰이 요구된다. Fig 1. 단계별 당뇨병 치료지침 - 식사요법 1. 과거 식품교환표를 이용한 식이요법은 더이상 권고되지 않으며 현재에는 규격화 된 당뇨식은 없다. 2. 남성 36kcal/kg, 여성 34kcal/kg 정도로 조절하며 대체로 평상시 섭취량보다 250~500kcal (공기밥 1그릇 = 300kcal) 정도 적게, 포화 지방량을 줄이는 식사가 권고된다. ▶ 1일 필요열량 육체활동이 거의 없는 환자 : IBW×25~30(kcal/day) 보통의 활동을 하는 환자 : IBW×30~35(kcal/day) 심한 육체활동을 하는 환자 : IBW×35~40(kcal/day) ▶ 3대 영양소의 배분 (1998 대한당뇨병학회) 탄수화물 60%, 단백질 20%, 지방 20% → 합병증의 유무, 개인의 식습관 및 생활습관에 따른 개별화가 중요 ▶ 설탕이나 꿀같은 simple sugar나 과일을 제한할 필요는 없다. 과거 simple sugar는 당을 빨리 올리기 때문에 금기로 여겨졌으나 다른 녹말과 비슷한 속도로 혈당을 올리며 과일이 나 야채의 경우 이보다 느리게 혈당을 올리기 때문이다. ▶ 알코올은 simple sugar로 분해되지 않고 glucose합성을 방해하기 때문에 insulin이나 OHA를 복용중 인 환자가 공복에 술을 마시면 hypoglycemia에 빠질 수 있으므로 꼭 식사를 함께 하는 것이 좋다. Key treatment HbA1C < 8% Fasting plasma glucose < 180mg/dL Random glucose concentration < 250mg/dL 임상영양요법과 운동요법 Insulin therapy HbA1C : 8~11% Fasting plasma glucose : 180~250mg/dL Random glucose concentration : 250~350mg/dL Single oral hypoglycemic agent or Combination or Combination and Insulin therapy HbA1C > 11% Fasting plasma glucose > 250mg/dL Random glucose concentration > 350mg/dL 임신, 감염, 수술, 급성-만성 합병증, 간 및 신장 질환 Key treatments Key treatments Diabetes Mellitus Type II - 운동요법 1. 1일 30~40분간, 1주일에 3-4회 운동을 실시하면 HbA1c를 1-2% 줄일 수 있다. 2. 유산소 운동이 좋으며,(예: 빨리걷기, 조깅, 수영, 자전거타기, 계단오르기) 운동강도는 최대운동량의 50~85% 정도로 한다. ▶ 운동 시 혈당조절 지침 공복혈당 ≥ 250mg/dl, ketone(+) : 운동을 피한다. 공복혈당 ≥ 300mg/dl, ketone(-) : 운동을 주의해서 한다. 혈당h 100mg/dl : 탄수화물 섭취 ▶ 운동 전 운동에 의해 악화될 수 있는 각종 미세, 대혈관 합병증 유무를 조사해야 한다. 1. 심혈관계 질환 : Tredmill test, 운동강도, 운동 중 부정맥 발현 유무, 좌심실 구혈율 (휴식과 운동시) 2. 말초혈관 질환 : 금연권고 및 도플러 혈류검사 3. 망막병증 : 증식성 망막증이 있는 경우 초자체 출혈의 발생위험으로 심한 운동이나 valsalva maneuver는 삼가 4. 신병증 : 저강도 내지는 중등도의 운동 권유 5. 신경병증 : 무게가 실리는 운동은 삼가해야 하며, 체온조절능력이 감소되므로 너무 덥 거나 추운 상태에서의 운동을 삼가도록 교육 ▶ Protective sensation이 감소한 환자에서는 Tredmill, 장시간 걷기, 조깅, 계단운동과 같은 weight-bearing exercise는 금한다. 운동 중 저혈당에 대비해 사탕, 카라멜 같은 것을 미리 준비하는 것이 좋다. ..당뇨병 치료에 역치는 없으며 저혈당이 생기지 않는 범위에서 가능한 혈당 을 많이 떨어뜨리는 것이 좋다. - Oral hypoglycemic agents Indication : 1) 새로이 진단된 환자중 FPG 180~250mg/dL 2) 식사 운동요법에 반응 불량 3) 인슐린h 0.1U/kg에 혈당조절 가능 47 The Root of ambulatory care Sulfonylurea (공복에 투여) Indication: FPG i180~250mg/dl, Random glucose concentration i250~300mg/dl Disadvantage : 저혈당, 체중증가 Contraindication : 임신 및 수유, 신장질환 (Cr i2.0mg/dl), 설파제 과민반응 Biguanide (식사 시 투여) Indication : Obesity, Dyslipidemia, 인슐린 저항성 Disadvantage (보통 용량과 관련있고 일시적) : 설사, 구역, 복부불쾌감, 금속맛 Contraindication : 임신 및 수유, 유산증의 위험성이 있는 환자, 신장 질환 (Cr i1.4mg/dl), 간기능 이상, 알코올 중독, 급성 혹은 만성 대사성 산증, 급성 심혈관 혹은 폐질환, 80세 이상의 노인, 약물치료를 필요로 하는 울혈성 심부전, 정맥 조영제 (수술 전후나 정맥조영제를 사용하는 방사선과 검사시에는 전후 약 3~4일간 복용 중단) α- glucosidase inhibitor (식사 직전에 투여) Indication : 식후 고혈당 Disadvantage : 소화기장애 (복부팽만, 설사, 잦은 방귀 등) Contraindication : 임신 및 수유, 신장질환 (Cr i2.0mg/dl), 염증성 장질환, 대장궤양, 부분적인 장폐쇄, 다른 만성 장질환, 간경변증, 당뇨병성, 케톤산증 Thiazolidinediones (수 주 후 효과 발현, 투약 12주 후 평가) Indication : 인슐린저항성, 비만 Disadvantage : 저혈당, 중등도 체중증가, Contraindication : 임신 및 수유, 중등도 이상의 심부전, 간질환, 제 1형 당뇨병, 설폰요소제 또는 인슐린과 병합 요법 시 저 혈당의 위험도 증가, 부종 (처음 1년간은 2개월에 한번씩 LFT를 시행해야 하며, ALT가 baseline의 2.5배 이상 증가 시 중단) 1~2주마다 증량가능 시작 아침 다음 아침 다음 아침/저녁 다음 아침/저녁 최대용량 아침/저녁 Glipizide(Digrin..) 5.0mg 10 15/- 10/10 20/20 Glimepiride(Amaryl..) 1mg 2 3/- 4/- 8/- Glibenclamide(Daonil..) 2.5mg 5 5/5 10/5 10/10 Gliquidone(Glurenorm..) 15mg 30 30/15 30/30 60/60 Gliclazide(Diamicron..) 40mg 80 80/40 80/80 160/160 매주마다 500mg씩 증량 가능 시작 저녁 다음 아침/저녁 다음 아침/저녁 다음 아침/저녁 최대용량 아침/점심/저녁 Metformin(Glucophage..) 500mg 500/500 500/1000 1000/1000 1000/500/1000 시작 다음 다음 최대용량 Acarbose(Glucobay..) 25mg 25 bid 25 tid 100mg tid Voglibose(Basen..) 0.2mg bid 0.2 tid 0.3 tid 0.3mg tid 시작 다음 최대 용량 Rosiglitazone(Avandia..) 4mg qd - 8mg qd or 4mg bid Pioglitazone(Actos..) 15mg qd 30mg qd 45mg The goal of treatment Diabetes Mellitus Type II Meglitinides (식사 전 투여) Indication : 상대적 인슐린 결핍, 유연한 식사 계획, 식후 고혈당, 신부전증 Disadvantage : 저혈당, 체중증가 Contraindication : 임신 및 수유, 제1형 당뇨병, 당뇨병성 케톤산증, repaglinide 과민반응 시작 다음 최대 용량 Nateglinide(Fastic..) 60~120mg 120mg 120mg Repaglinide(NovoNorm..) 0.5mg 1mg 4mg ..OHA로 목표혈당을 유지할 수 없는 경우엔 현재 사용중인 약제에 다른 계열 OHA의 초회량을 아침식사 시 추가해 본다. 단 α-glucosidase inhibitor는 하루 중 식사량이 가장 많을 때 복용한다. ..α-glucosidase inhibitor 투여 시 초기 수개월 동안 flatus 발생이 많으나 정장제 를 함께 투여하면 감소한다. ..경구병합요법으로 효과가 입증되어 있는 것은 sulfonylurea + biguanide 그리고 sulfonylurea+α-glucosidase inhibitor이지만 다른 기전의 약제병합도 가능하다. ..Type 2 diabetes에서 인슐린치료 적응증 ▶ Oral agent의 최대용량이나 병합요법으로도 혈당조절이 되지 않을 경우 ▶ 고혈당의 증상이 심한 경우 ▶ 심한 스트레스 : 감염, 수술 ▶ 임신한 경우 ..FPG : 80~120mg/dl ( i140mg/dl시 추가조치) ..취침전 혈당 : 100~140mg/dl ( i160mg/dl시 추가조치) ..Postprandial plasma glucose h 160mg/dl ( i180mg/dl시 추가조치) ..HbA1c h 7% ( i8%시 추가조치) ..BP h 130/80mmHg : if no proteinuria BP h 125/75mmHg : if proteinuria ..LDL h 100mg/dl ..HDL > 40 : men > 50 : women ..TG h 150mg/dl ▶ 잦은 저혈당 기왕력, 65세 이상, 13세 미만의 경우 목표치를 상향조정할 수 있다. ▶ Postprandial glucose measurements should be made 1-2hr after the beginning of the meal. Guidelines for Ongoing Medical Care for Patients with diabetes ▶ Self-monitoring of blood glucose : individualized frequency 49 The Root of ambulatory care ▶ HbA1c testing : 2~4 times/year ▶ Patient education in diabetes management : annual ▶ Medical nutrition therapy and education : annual ▶ Eye examination : annual ▶ Foot examination : 1~2 times/year by physician, daily by patient ▶ Screening for diabetic nephropathy : annual urine microalbumin ▶ Blood pressure measurement : quarterly ▶ Lipid profile : annual ▶ Influenza/pneumococcal immunizations ▶ Consider aspirin therapy : Aspirin 325mg PO daily to prevent macrovascular complications Metabolic syndrome (인슐린 저항성 증후군, Syndrome X) ▶ 인슐린 저항성, 고혈압, 이상 지혈증 (고중성지방혈증, 저HDL혈증), 복부비만, 제2형 당뇨 혹은 내당능장애, 그리고 심혈관질환을 통칭하는 대사이상을 일컫는 용어로써 미국 성인 의 약 20%가 대사증후군을 가지고 있는 것으로 조사되고 있다. 고인슐린혈증이 관상동맥 질환의 위험인자인 것은 잘 알려져 있으나 유발 기전은 명확치 않다. ▶ Metabolic syndrome diagnostic criteria : NCEP-ATP III 2000 ..다섯가지 위험요인 중 3가지 이상을 가질 경우 대사증후군으로 진단 참고 문헌 Bruce E. Wilson : Diabetes Mellitus, Type II, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 833-836 김수영 : 당뇨병, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 266-278 가톨릭의과대학 내과학교실 : 당뇨병. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서 울, 군자출판사, 2005, P 775-809 Mark B. Mengel, M.D., MPH. : Diabetes Mellitus, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D.(ed). United States of America,The McGrwa-Hill Companies,Inc., 2005, P 476-484 Anne Cappola,M.D., ScM.: Diabetes Mellitus, in Harrison’s Manual of Medicine, 16th ed, Dennis L. Kasper, M.D., M.A., Eugene Braunwald, M.D., M.A., M.D., ScD., Anthony S.Fauci, M.D., ScD., Stephen L. Hauser, M.D., Dan L. Longo, M.D., J. Larry Jameson, M.D., PhD. (ed). United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 830-835 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : Diabetes Mellitus. in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서울, 군자출판사, 2004, P 377-394 Jae-Hyoung Cho, Ji-Hyeon Ju, Jeoung-Won Jang : Diabetes Mellitus, in Clinical Road Map of Internal Medicine. Seoul, Panmun Book, 2005, P 152-155 Risk factor Defining level (Asian) 1. Abdominal obesity (waist circumference) Men i102cm (90cm) Women i88cm (80cm) 2. Triglycerides ≥ 150mg/dl 3. HDL-C Men h 40mg/dl Women h 50mg/dl 4. Blood pressure ≥ 130/85mmHg 5. Fasting glucose ≥ 110mg/dl