선택 - 화살표키/엔터키 닫기 - ESC


 

Hepatitis type B (B형 간염)

The Root of Ambulatory Care (외래 진료 지침서) 전체 목록 보기
KEYWORDS: ..전파경로 1) 주로 비경구적인 경로나 친밀한 개인적인 접촉 2) 모체로부터의 수직 감염 3) 가족내 감염 ▶ 고위험군 (1) high endemic area에서 출생한 사람 (2) 동성애 남자 (3) 경피적 약물 사용자 (4) 혈액 투석자 (5) HIV 감염자 (6) 임산부 (7) B형 간염 환자의 가족, 동거인, 성적 접촉자 ..Chronic hepatitis B - HBsAg(+) > 6 months - Serum HBV DNA > 105 copies/ml - Persistent or intermittent elevation in AST/ALT levels - Liver biopsy showing chronic hepatitis (necroinflammatory score ≥ 4) cf) HBeAg(+), HBV DNA > 105 copies/ml, normal ALT라면 3~6개월마다 LFT(ALT) 검사 가 필요하며, 만일 ALT > 2 × ULN (upper limit of normal) for 3~6months라면 liver biopsy 및 치료를 고려해야 한다. ..Inactive HBsAg carrier state - HBsAg(+) > 6 months - HBeAg(-)/anti-HBe(+) - Serum HBV DNA < 105 copies/ml - Persistently normal AST/ALT levels - Liver biopsy confirms absence of significant hepatitis (necroinflammatory score < 4) → 6~12개월마다 LFT(ALT)검사가 필요하며 만일 ALT > 2 × ULN라면 HBV DNA검사 및 Hepatitis type B 다른 간질환 가능성을 염두해 둔 검사가 필요하다. ..Resolved hepatitis B - previous known history of acute or chronic hepatitis B or the presence of anti-HBc ± anti-HBs - HBsAg (-) - Undetectable serum HBV DNA - Normal ALT levels ..Natural history of hepatitis B ▶ Perinatal/childhood acute infection - 10~70% : recovery - 30~90% : chronic infection (may be cirrhosis, HCC) ▶ Adult acute infection - 95% : recovery (may be inactive carrier state) - < 5% : chronic infection (may be cirrhosis, HCC) 1. fatigue (most common) 2. jaundice 3. loss of appetite 4. Terminal stage : ascite, varix, hepatic encephalopathy, coagulation disorder etc 5. Extrahepatic symptoms : arthralgias, rashes, glomerulonephritis etc 1. HBsAg, HBeAg/anti-HBe, HBV DNA & LFT 2. Rule out other liver disease causes - anti-HCV - anti-HDV (if, needed) 3. Screen for HCC - AFP - Ultrasound 4. Liver biopsy : 만성간염의 진단에 합당한 경우에 간질환의 stage와 grade를 평가하기 위해 169 The Root of ambulatory care Key symptoms Key tests Hepatitis type B ..Anti-HDV 검사는 HDV infection이 흔한 곳의 거주자이거나 infection drug을 사용한 적이 있는 사람인 경우 고려해 볼 수 있다. Key treatment for Hepatitis type B 1. Interferon- α5MU-6MU SC 3times/week 2. lamivudine 100mg qd 3. Adefovir 10mg qd or 30mg qd ..만성 간염에서 급성 간염이나 급성 악화의 원인 (1) 다른 바이러스에 의한 superinfection (2) e항원의 소실 시 (3) B형 간염 바이러스의 자발적 재활성 (4) 약물 유발성 간손상 (5) 복용하고 있던 면역억제제의 중단 시 (6) 간암의 발생 (7) precore 돌연변이에 의한 감염 HBeAg HBV DNA ALT Treatment strategy Low efficacy with current treatment + > 105 copies ≤ 2×ULN Observe : consider treatment if ALT elevated. (3~6개월 간격으로 경과 관찰) End point of treatment : Seroconversion from HBeAg to anti-HBe + > 105 copies > 2×ULN IFN αfor 16wks or Lamivudine for 1yr and continue for 3~6 months after HBeAg seroconversion or Adefovir for 1 yr End point of treatment : Sustained normalization of ALT and undetectable HBV DNA - > 105 copies > 2×ULN IFN αfor 1yr or Lamivudine for more than 1yr or Adefovir for more than 1yr 171 The Root of ambulatory care - < 105 copies ≤ 2×ULN No treatment required Compensated : lamivudine or adefovir +/- > 105 copies Cirrhosis Decompensated : lamivudine, coordinate treatment with liver transplantation +/- < 105 copies Cirrhosis Compensated : observe Decompensated : consider liver transplantation Interferon 치료시 고려사항 ..HBeAg(+), HBV DNA (+), elevated ALT인 경우 CBC, ALT, Bilirubin (Total), HBeAg는 치료 직전 및 치료 종료 후 1개월까지 매월, 그 후는 3개월에 1회 시 행하며, HBV-DNA, TFT (T3, T4, TSH, Microsomal & thyroglobulin ab)는 치료 전, 치료 중과 종료 시 시행한다. ..Interferon의 금기 - 현재 혹은 과거 정신병(우울증) - 임신 - 조절되지 않는 경련 - 조절되지 않는 당뇨 혹은 고혈압 - 증상있는 심장질환이나 심한 혈관질환 - 자가면역 갑상선염 ..정도가 심한 부작용(혈소판<25000/mm3, ANC<500/mm3), 심한 우울증, 심한구 토, 자가면역성질환(갑상선질환)발생 시 치료를 중단 또는 용량을 감량한다. ..투여초기에는 주사 후 4-6 시간 후 발열, 오한, 근육통 등이 나타나서 몇 시간 지속될 수 있으며 1-2주 후 자연소실된다. (심한경우 Acetaminophen으로 조 절) 주사일정이 불규칙하면 상기증상이 재발될 수 있으며 낮근무에 지장을 초래할 우려가 있는 환자는 주사시간을 오후로 하면 좋다. ..전형적인 반응은 치료 2-3개월에 ALT가 일시적 반등을 보인 후 다시 호전되 면서 e항원이 음전되는 경우이며 반응군의 60%이상에서 나타난다. ..치료중 e항원 음전이 나타나도 계획된 기간까지 치료한다. 치료 중 발생된 Hepatitis type B 변화 (체중감소, 탈모, 신경쇠약 등)는 치료 종료 후 단기간에 소실된다. 치료 종료 시점에서 e항원 양성이나 ALT정상, HBV-DNA(-)를 보이는 예중 일부는 치료 종료 6~12개월 후 e항원음전이 나타난다.재발은 대부분 치료 종료 후 6 개월 내에 나타나며 재치료에도 다시 재발한다. Lamivudine 치료시 고려사항 ..HBeAg(+), HBV DNA (+), elevated ALT인 경우 CBC, ALT, Bilirubin (Total), HBeAg/Ab, HBV-DNA는 치료 직전 및 치료 2개월까지 월 1회, 그 후부터 4개 월 1회씩 검사한다. ..부작용은 거의 없고 신기능장애시는 감량한다(GFR<50). 약제의 반응여부는 HBV-DNA 감소 내지 음전으로 결정하며 약제내성변이종이 출현하면 HBVDNA가 다시 보이면서 ALT가 상승되나 Lamivudine치료를 계속하면 대부분 의 환자는 통상 4-6개월후 ALT는 정상치에 근접한다. ..투약 중단 후 재발에 대비해 초기는 1개월 간격, 다음은 3개월 간격의 추후 관찰이 필요하다. ▶ YMDD mutation - 장기간 치료를 하는 경우에 높은 빈도로 발생하지만, wild type보다 복제가 비효율적이 고 병원성이 적다고 생각된다. 매년 20~25%가량의 내성이 발생하여 치료 시작 4~5 년 후에는 2/3에서 내성이 생긴다. Adefovir 치료시 고려사항 ..lamivudine에 의한 YMDD mutant에도 효과가 있다. ..하루 30mg 이상을 장기간 투여시 신독성이 유발되나 투약 중단 시 대부분 호 전된다. 173 The Root of ambulatory care < 예방 접종 > - 대상 : 모든 신생아와 어린이 그리고 고위험군에 속해있는 성인 Group 접종 횟수 접종 계획(월) Recombivax-HB Energix-B 영아 3 0,1,6 5.0㎍(0.5ml) 10㎍(0.5ml) 영아(모체 HBsAg+) 3 0*,1,6 5.0㎍(0.5ml) 10㎍(0.5ml) 어린이(1~11세) 3 0,1,6 5.0㎍(0.5ml) 10㎍(0.5ml) 청소년(11~19세)** 3 0,1,6 5.0㎍(0.5ml) 10㎍(0.5ml) 성인 3 0,1,6 10㎍(1.0ml) 20㎍(1.0ml) 투석중인 성인*** 4 0,1,2,6 40㎍(1.0ml) 40㎍(2.0ml) * B형 간염항체(HBIG)와 최초의 예방접종을 태어난 지 12시간 내에 시행하여야 함 ** 11~15세의 청소년의 경우 접종 0개월과 4~6개월에 각각 10㎍(1.0ml)씩 접종하는 프로토콜을 사용할 수도 있다. *** Recombivax HB는 40㎍/ml(dialysis formulation)이 사용가능, Energix-B는 1.0ml씩 2차례 주사하여야 함. ▶ 추가접종은 최근에는 추천되지 않고 있으나, 고위험군에 속해있는 사람중 anti-HBs의 titer가 10IU/ml 이하인 경우 고려해 볼 수 있다. Postexposure prophylaxis ▶ 급성 혹은 만성 B형 간염에 노출된 신생아/비경구적으로 노출된 환자 1) hepatitis B immune globulin(HBIG)-0.5ml in newborns, 2ml/kg in adult-single dose, 노출된 후 가능한 한 빨리 투여 2) 즉시 B형 간염 예방접종을 실시한다. ▶ 급성 혹은 만성 간염환자와 성접촉이나 가족내 접촉환자-예방접종만으로 충분함 (단, 급 성 B형 간염환자에게 노출된 경우는 HBIG를 동시에 추천하는 경우도 종종 있음) ▶ HBIG와 백신은 동시에 투여할 수 있으나 각각 다른 부위에 접종해야 함 참고 문헌 가톨릭의과대학 내과학교실 : B형 간염. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 480-486 Christi A. Matteoni : Viral hepatitis, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 488-492 이상화 : 바이러스성 간염, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 33-45 오창석(ed) : 만성 B형 간염, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한우리, 2005, P 89-94 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : Chronic Hepatitis B.in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서울, 군자출판사, 2004, P 106-113