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GERD (gastroesophageal reflux disease - 위식도역류병)

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KEYWORDS: ..GERD는 위내용물이 식도로 역류함으로써 발생하는 질환으로 비미란성 역 류질환 (60%), 식도염(35%), 또는 합병증이 있는 식도염 (5%) 등을 유발한다. ..Pathophysiology - 일과성의 하부식도괄약근의 이완 (transient ↓ LES tone) - 낮은 하부식도괄약근압 (sustained ↓LES tone) - 해부학적 구조의 손상으로 발생한 식도열공탈장 등 Typical 1. Heartburn : 타는 듯한, 신물이 오르는 양상이며 시작 부위는 검상돌기나 흉골 아랫 부분에서 발생한다. 목, 턱, 어깨, 팔, 뒷가슴으로 전파되기도 하며 식사후, 누울 때, 몸 을 구부릴 때 특히 잘 야기된다. 2. Regurgitation Atypical 1. Globus sensation 2. Chest pain 3. Cough 4. Laryngitis 1. Upper GI film series 2. Upper GI endoscopy : Sensitivity 50% 환자의 증상과 역류 유무와의 상관관계를 평가할 수 있는 검사 1. Acid Bernstein test 2. 24-hr esophageal pH monitor GERD Key symptoms Key tests ..Upper GI endoscopy는 GERD진단에 유용한 검사는 아니며, GERD 증상을 가진 환자의 2/3에서는 Upper GI endoscopy에서 mucosal abnormality소견이 없다. ..24-hr esophageal pH monitor indication (by American College of Gastroneterology) - 내시경 검사에서 점막손상의 증거가 없으면서 지속적인 역류증상을 호소 하는 환자에서 위식도역류질환을 진단하는 데 도움을 주기 위해 - 비심인성 흉통이나 역류와 관련된 호흡기증상과 상기도증상이 있을 때 - 난치성 역류증상이 있는 환자에서 식도의 산 노출을 감시하기 위해 Stage I - 한개혹은 여러 선상의 미란이 식도 점막 선단(Z-선 부위)에 존재하며 서로 분명하게 떨어져 있는 경우 Stage III - 모든 미란이 원주방향으로 융합하여 하나의 띠를 만들고 있는 형태 Stage II - 식도점막주름의 선상미란이 원주방향으로 서로 융합하지만 전체의 원주를 다 차지하지 않는 경우 Stage IV - 궤양, 협착, 식도단축 등의 만성합병증이 동반된 경우 IV a - 식도궤양이 나타나며 전주성 협착, 식도단축, Barrett metaplasia수반 IV b - 점막의 미란이나 궤양이 있든 없든 소화성 협착을 보이는 경우 159 The Root of ambulatory care Savary-Miller classification Key treatment GERD - lifestyle modification 1. Weight loss in obese 2. Decrease in food with high Fat content 3. Avoidance of citrus fruits, tomato - based products, coffee, onions, chocolate and peppermint 4. Smoking cessation 5. Elevation of the head of the bed 6. Avoiding late or large evening meals Fig 1. Therapeutic approach for heartburn patient Heartburn 조기 내시경 검사 : 악성질환 배제 명확한 진단과 질환의 중등도 평가 Alarm sign : Weight loss, Gl bleeding, Dysphagia 경험적 치료 지속 경험적 치료 : 생활습관변화, 필요에 따른 제산제, 필요에 따른 히스타민수용체 차단제 H2RA for 3weeks H2RA for 3months PPI initial dose for 3weeks PPI maintenance dose for 3months H2RA for 2months 6개월안에 재발 처음부터 다시 치료, 내시경 검사로 Barrett’s esophagus여부 검사 치료 중 내시경 검사 및 24시간 보행성 식도 산도검사 Yes No Poor response Step up therapy Good response Good response Step down therapy Poor response Poor response Good response 161 The Root of ambulatory care ..High fat food : LES압력감소, 위배출능 저하 ..Chocolate, peppermint, smoking : LES압력감소 ..Alcohol, coffee : 산분비증가 ..Tomato-based products : 식도점막자극 ..생활습관 교정으로 인한 치유율은 20~30% 정도지만, 최근엔 식습관 및 금연, 체중감소 등의 중요성이 근거부족으로 감소하고 있다. - Pharmacologic Step-down approach 1. PPI (초치료) : 3weeks ..OMP.. 20 mg 1T qd ..Lansozol.. 30mg 1T qd ↓ 2. PPI (유지용량) : 3months ..OMP.. 20 mg qd ..Lansozol.. 15mg 1T qd ↓ 3. H2 blocker : 2months ..Cimet.. 200mg 1T, 2T qid or 4T bid ..Curan.. 150mg 1T qid (유지용량 : 150~300mg bid) +/- Prokinetics ..Ganaton.. 50mg 1T tid 식전 ..Gasmotin.. 5mg 1T tid 식전 혹은 식후 +/- Antacid ..Mylanta.. 15ml qid 식후 1시간, 취침 시, 필요 시 ..OMP.. - omeprazole ..Lansozol.. - lanzoprazole ..Cimet.. - cimetidine ..Curan.. - ranitidine ..Gasmotin.. - Nosapride citrate Key treatment GERD ..Ganaton.. - Itopride hydrochloride ..초기에 환자 삶의 질이 빠른 속도로 호전되는 step down 치료가 최근 경향 이다. ..재발한 경우엔 처음부터 다시 시작하며 만일 초치료의 PPI로 호전이 없다면 두배 용량의 PPI 또는 두배 용량의 PPI와 prokinetics를 병용해 본다. ..수술적응증 1. 치료에 반응하지 않는 위식도 역류 질환 2. 6개월 이상의 집중적 산억제 치료 후에도 증상 및 합병증이 지속되거나 되풀이되는 경우 3. 24시간 보행성 식도 산도 검사에서 식도의 산 노출이 증가된 경우 4. 식도내압 검사에서 하부식도 괄약근의 기계적 결함(무력증)이 증명된 경우 Barrett’s esophagus 163 The Root of ambulatory care ▶ Barrett's esophagus - the metaplasia of esophageal squamous epithelium to columnar epithelium is a complication of “severe reflux esophagitis” - The patients with long segment of Barrett's esophagus ( > 3cm) ; high prevalence of adenocarcinoma ▶ Endoscopic surveillance annually for 2years, then every 2 to 3years ▶ The patients with dysplasia should be made more frequent endoscopic surveillance irrespective of the lengh of lesion. Columnar epithelium of stomach Squamous epithelium of esophagus 참고 문헌 Stephen A. Brunton : Gastroesophageal Reflux Disease, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed).Philadelphia, Saunders, 2000, P 423-424 강희철 : 위식도 역류 질환, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 949-955 가톨릭의과대학 내과학교실 : 위식도역류질환. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 388-391 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : Esophageal and gastric disorders. in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서울, 군자출판사, 2004, P 1-7 Major John Napierkowski, M.D., Colonel Roy K.H. Wong, M.D. : Gastroesophageal Reflux Disease, in Conn's Current Therapy 2004, Robert E.Rakel(ed), Edward T. Bope(ed_). Philadelphia, Saunders, 2004, P 573-578 민영일 외 : 상부위장관 내시경. 서울, 군자출판사, 2001, P 91, 93