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Gastrointestinal bleeding (위장관출혈)

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KEYWORDS: Gastrointestinal bleeding < Clinical finding of GI bleeding > 1) 구토 시 육안적으로 식별이 가능할 정도의 혈액이 관 찰되는 상태 2) 출혈병변의 위치 : 식도, 위, 십이지장 등 Treitz인대 근위부의 상부장관 출혈 시에 나타난다. 3) 토혈의 색 : 적색, 갈색, 검은색 (출혈량, 출혈 부위, 위 산 농도, 위산이 혈액과 접촉한 기간 등에 따라 달라 짐) 토혈이 있으면 보통 Melena(흑색변)도 동반함. Hematemesis : 토혈 ▶ 객혈과 토혈의 감별-객혈의 특징 - 기침과 객담의 병력 - 출혈의 색이 보통 선홍색이며 거품이 있다. - 청진시 폐 또는 심장에 이상 소견/CXR 이상소견 - 출혈 후에 기침 또는 혈액을 동반한 객담 ▶ Nasopharyngeal bleeding이 토혈로 오인될 수도 있 으므로 상세한 병력청취와 이학적 검사로 배제해야 한다. 1) 항문을 통하여 흑색의 혈액이 대변과 혼합되어 유출 되는 것 2) 출혈병변의 위치 : 상부 장관 출혈(대부분)/공장, 회장 또는 상행 결장 출혈과 함께 위장관 통과시간이 지연 Melena : 흑색변 되는 경우 3) 특징 : 약 60ml의 장관출혈이 있을 때 1회의 흑색변 이 나타날 수 있다. ▶ 철분제제, bismuth제제, 감초, 해장국(선지) 등을 섭취 했을 때 흑색변으로 오인할 수 있어 주의를 요한다. 1) 장관출혈로 인하여 붉은색의 혈액이 항문을 통하여 유출되는 것 Hematochezia : 혈변배설 2) 출혈병변의 위치 : Treitz인대 하부의 하부장관 출혈, 특히 회맹판 하부의 출혈(90%)/식도, 위, 십이지장으 로부터 다량의 출혈(10%) Occult blood ▶ 500ml 이하의 출혈 시에 고령, 빈혈 보이는 출혈은 없지만 환자에서는 전신증상이 나타날 수 있다. 출혈이나 빈혈로 증상이 ▶ 500ml이상의 출혈시에는 심장내로 정맥혈의 유입이 있는 경우 감소하고 심장의 혈액 박출량이 감소하여 155 The Root of ambulatory care 두통, 어지럼증, 안면창백, 호흡곤란, 무력감, 협심증, 실신 등의 증상이 나타난다. ..혈압과 심박동수는 출혈의 양과 속도를 반영하며, 적은 양의 출혈에서는 기립성 저혈압이 유일한 신체소견일 수도 있다. 반면 Hemoglobin수치는 수 시간이나 수 일이 지나야 출혈 정도를 반영하여 떨어진다. ▶ 기립성 빈맥 ( > 120beats/min), 기립성 저혈압 ( > 20mmHg) - 순환혈액의 20% 출혈이 있 는 경우 ▶ 쇼크-순환혈액의 25~40% 출혈이 있는 경우 ..80% of gastrointestinal bleeds will resolve spontaneously with appropriate supportive care. Common causes of upper GI bleeding - Hematemesis 1. Peptic ulcer (up to 50%) 2. Esophageal varix 3. Mallory - Weiss tear 4. Gastric or duodenal erosion : Aspirin, NSAIDs 5. Angioma 6. Neoplasm : Gastric cancer, esophageal cancer 7. Vascular malformation : Dieulafoy's ulcer, vascular ectasia Melena (Hematochezia when massive bleeding) Hyperactive bowel sounds BUN/Cr ratio ↑ Common causes of lower GI bleeding - Hematochezia 1. Hemorrhoid : rarely associated with significant LGI bleeding. 2. Anal fissures Key questions Key tests Gastrointestinal bleeding 3. Diverticular disease : most common cause of significant LGI bleeding in the older adult population. 4. Neoplasm : Adenomatous polyps, Adenocarcinoma-generally cause occult GI bleeding. 5. Colitis : Infectious colitis, ischemic colitis, ulcerative colitis, colitis after radiation 1. Previous peptic ulcer History? → Peptic ulcer 2. Alcohol abuse or CLD? → Esophageal varix 3. Episodes of retching/vomiting → Mallory - Weiss tear 4. Bright red blood on toilet Paper, dripping into toilet → Hemorrhoid 5. Sharp pain and minor bleeding → Anal fissure 6. Previous diverticular History? → Diverticular disease 7. Gradual weight loss, intermittent bloody stool, altered bowel habits? → Colorectal malignancy 1. CBC (Hb,Hct) 2. PT/PTT 3. Blood type and cross matching 4. BUN/Cr : BUN/Cr ratio ≥ 36 suggests UGI bleeding. 5. Endoscopy 6. Colonoscopy (flexible sigmoidoscopy) Angiography/Tc-TIBC scan ..Obscure bleeding(recurrent acute or chronic bleeding for which no source has 157 The Root of ambulatory care been identified by routine endoscopic and contrast studies)인 경우에도 검사를 반복 시행함으로써 20~40%에서 원인을 찾았다는 보고가 있다. ..Guaiac-positive stools may continue for up to 3weeks after an acute bleeding episodes. < 위장관 출혈의 임상 위험도 평가 > 임상특징 0 1 2 3 최대점수 연령 60세 미만 60~79세 80세 이상 2 심박수 및 < 100회/분 ≥ 100회/분 수축기혈압 ≥ 100mmHg ≥ 100mmHg < 100mmHg 2 심부전증 신부전증 동반질환 없음 없음 심근경색증 간질환 3 악성종양 악성종양(전이성) ▶ 3점 이하 : 임상적 위험도 낮다. (≤ 12%) ▶ 4점 이상 : 임상적 위험도 높다. (> 20%) 참고 문헌 Zobair M. Younossi : Acute Upper Gastrointestinal Bleeding, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 400-403 Arthur H. Herold : Rectal Bleeding,in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed,Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 415-420 성낙진 : 급성 위장관 출혈, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 895-899 가톨릭의과대학 내과학교실 : 위장관 출혈. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 380-387 May S. Jennings,M.D. : Gastrointestinal Bleeding, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D. (ed). United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 174-178 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : Gastrointestinal bleeding.in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서울, 군자출판사, 2004, P 22-29