선택 - 화살표키/엔터키 닫기 - ESC


 

Chronic Liver Disease (만성 간염)

The Root of Ambulatory Care (외래 진료 지침서) 전체 목록 보기
KEYWORDS: ..The term chronic liver disease’encompasses a large number of conditions having different etiologies and existing on a continuum between hepatitis infection and cirrhosis. ..CLD의 주요원인 - Viral infections (Hepatitis B, Hepatitis C) - Toxins and drugs (alcohol, drugs or chemicals) - Autoimmune reaction (e.g., primary sclerosing cholangitis, primary biliary cirrhosis etc) - Hereditary (e.g., hemochromatosis, alpha1-antitrypsin deficiency, Wilson’s disease etc) - Nonalcoholic steatohepatitis ▶ In asymptomatic populations, as many as 6% of patients have abnormal values of AST. ▶ Alcohol liver damage, hepatitis C, and nonalcoholic steatohepatitis are the most common causes of aminotransferase abnormalities in adults. ▶ Hepatitis A virus is the most common cause of aminotransferase abnormality in children. ..각 질환들은 고유의 natural history를 가지지만 대부분의 경우 20년~40년에 걸쳐 서서히 간경화로 진행되므로, 최대한 그 진행속도를 늦추는데 중점을 두어야 한다. ..6개월 이상 간기능 검사 이상소견이 있다면 그 원인에 관한 검사가 필요하다. Chronic Liver Disease 1. Hepatitis B 급성 → HBsAg, anti-HBc IgM 만성 → HBsAg, HBeAg and/or HBV DNA 2. Hepatitis C → Anti-HCV, HCV RNA 3. Toxins and drugs induced hepatitis → 약물 복용력 4. Autoimmune hepatitis → ANA, SMA, elevated IgG level, 합당한 조직소견 5. Nonalcoholic steatohepatitis → 초음파와 전산화 단층촬영에서 지방간 소견, 합당한 조직소견 기본 검사 ..AST, ALT : The ratio of AST to ALT is useful diagnostically, since a ratio of 2:1 or greater suggests a high probability of alcoholic liver disease. Viral hepatitis often causes significant elevations of the transaminases, with levels exceeding 1000IU. ALT is typically elevated more than AST ; The AST-ALT ratio is < 1. ..Alkaline phosphatase : Elevated alkaline phosphatase is secondary to intrahepatic or extrahepatic obstruction, cholestasis from medication, or infiltrative disease (e.g., cancer or granulomas). ..Bilirubin : Prior to age 30, hepatitis causes 75% of hyperbilirubinemia. After age 60, extrahepatic obstruction causes 50% of hyperbilirubinemia (e.g., gallstones or pancreatic cancer). ..Albumin, Prothrombin time ..Liver ultrasonography, AFP ..Gamma-GTP상승시 병력청취 (음주, 비만, 당뇨, 약물, 심근경색, 만성 폐쇄 성 페질환, 신장질환, 췌장질환 등) 및 복부 초음파를 통해 국소병변 및 담도 계 이상 여부를 확인해야 하며, 복부 초음파상 국소 이상소견이 없다면 2~3 달간 금주 후 재검사하며 이때에도 비정상적인 복부초음파소견 또는 gamma-GTP 상승이 지속된다면 간조직 검사를 고려한다. 135 The Root of ambulatory care Key tests Key treatments - life style modification 1. Abstinence from alcohol - viral hepatitis & alcohol은 liver cirrhosis 발생에 있어 synergy effect를 나타낸다. 2. Vaccinations - 모든 CLD환자는 hepatitis A total antibody와 hepatitis B surface and core antibody를 검사해야 하며 만약 no immunity라면 반드시 vaccination을 해야 한다. 3. Avoidance of hepatotoxic agents - hepatotoxic drug(아래표)을 사용 시 첫째달은 2주마다, 다음 3개월은 매달, 그 다음은 3개월마다 AST/ALT, total bilirubin, ALP 검사가 필요하며, 수치가 2배 이상 상승하거 나, jaundice/anorexia/nausea 등의 liver-related symptoms이 있을 시엔 투약을 중 단한다. Chronic Liver Disease 전반적인 간수치의 비정상 소견 : mild diffuse abnormality Check history of liver disease risk factors : Alcohol, Hepatotoxic medication/herbs Discontinue alcohol/other hepatotoxins and retest in 1~3months 지방간, NASH(non-alcoholic steatohepatitis)고려 바이러스성 간염의 혈청학적 검사 혈청 globulin, ANA, SMA 특수 간질환 고려 : Wilson’s disease (Age<35) : Cu, ceruloplasmin Hemochromatosis : Fe, TIBC, ferritin alpha1-antitrypsin deficiency : alpha1-antitrypsin 비만, 당뇨병, 고지혈증 바이러스성 간염의 위험성 자기면역성 질환의 가능성 그 외의 질환 가능성 복부초음파/CT/ERCP/간조직 검사 등을 시행하여 그 결과에 따라 판단 No No No No No Yes Yes Yes Yes Yes Fig 1. Evaluation of the asymptomatic patient with abnormal liver function tests. 137 The Root of ambulatory care 4. Avoidance of iron supplements unless iron deficiency anemia is present; multivitamins without iron should be used 5. low fat diet and exercise ..CLD 환자에서 어느 정도의 alcohol 섭취가 적절한지는 밝혀져 있지 않으며, 원칙은 절대 금주이다. ..Hepatitis A - two doses, administered six months apart Hepatitis B - three doses, with the second dose given one month after the first dose and the third dose given six months after the first dose Hepatitis C - not available for clinical use. Potentially Hepatotoxic Medications 1. All NSAIDs 2. lipid lowering agents: statins, nicotinic acin(niacin) 3. Antidiabetic agents: acarbose, pioglitazone, sulfonylureas 4. Antibiotics: amoxicillin-clavulanate, erythromycin, isoniazid, tetracycline 5. Antifungal agents: fluconazole, itraconazole, ketoconazole 6. Retinoids: etretinate 7. Anticonvulsant agents: phenytoin, valproic acid 8. Psychotropic agents: bupropion, chlorpromazine, tricyclic antidepressants 9. Hormones: tamoxifen, testosterone 10. Others: halothane, methotrexate ▶ 필요 시 acetaminophen (< 2g/day)은 비교적 안전하게 사용할 수 있다. ..대부분의 herbal remedy는 간독성이 있으며, 유일하게 milk thistle (silybum marianum)는 안전하게 사용할 수 있다. ..원인은 잘 모르지만, CLD 환자에서 excessive amount of iron이 liver parenchyma 에 축적되는데, 이는 hepatitis C 환자에서 interferon 치료 실패와 관련이 있다고 보고된 적이 있으나, dietary iron이 유해하다고 밝혀진 바는 없다. Key treatments Chronic Liver Disease - pharmacologic 1. 간장약 ..Recover.. 1T bid-tid 1 A qd-bid IM/IV ..DDCell.. 1-2T tid ..Legalon-140.. 1C bid-tid ..Ursa.. 100mg 1T tid 2. Antihistamines - 담즙정체로 가려움증을 호소할 때 사용 ..chlorpheniramine 2-4mg tid ± Phenobarbital.. 30mg 1T tid ± Bitan.. 1P tid-qid (식전복용) 3. 영양상태개선 ..Vitamine ..Livact G.. 1P tid ..Aminoleban EN powd.. 1P tid 4. 복합제 ..Essentiale Forte.. 1C tid ..Recover.. - Urazamide ..DDCell.. (Biphenyl dimethyl Dicarboxylate) - 오미자 성분으로 ALT를 확실히 떨어뜨리지만 병리학적 호전이 초래되는지, 혹은 만성 바이러스성 간염의 장기적인 예후를 개선시키는지에 대해선 아직 모른다. ..Legalon-140.. (Silymarin) - 급성 간손상에 대한 예방 및 치료효과가 있는 것으 로 알려져 있으며 만성간염 환자에서도 간효소치의 개선효과가 있다. ..Ursa.. (Ursodeoxycholic acid) - 만성 간염환자에서 간기능수치를 일부 개선하 는 것으로 보고되고 있다. ..Bitan.. - Cholestyramine ..Vitamine -영양상태가 좋지 않은 환자에게는 수용성비타민(B, C)이 도움이 될 139 The Root of ambulatory care 수 있으며, 다량의 vitamine A(> 25,000IU/day)는 hepatotoxicity를 유발하지만 시중의 multivitamine제제는 대개 4000IU의 용량이므로 안전하다. ..Livact G..- L-Isoleucine, L-leucine L-Valine 복합제 ..Aminoleban EN powd.. - L-Isoleucine, L-leucine, L-valine 외 아미노산 14종 및 5대영양소, 미량원소 함유 ..Essentiale Forte.. - EPL-liquidum N.A, thiamine nitrate, riboflavin Pyridoxine, cyanocobalamine 등 참고 문헌 HOMAS R. RILEY III, M.D., M.S., AHSAN M. BHATTI, M.D. : Preventive Strategies in Chronic Liver Disease : Part I. Alcohol, Vaccines, Toxic Medications and Supplements, Diet and Exercise. A journal of the American Family Physicains 2001 ; 64(9) : 1555-1560 가톨릭의과대학 내과학교실 : 간질환 환자의 접근법. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 471-479 James P. McKenna, M.D. : Liver Function Test Abnormalities, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D. (ed). United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 268-272 오창석(ed) : 기타 만성간염의 치료, in Complete Guide To Practical Based Prescription Medicine. 서울, 한우리, 2005, P 100-101