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Acute gastroenteritis-Acute diarrhea (급성 위장염 - 급성 설사)

The Root of Ambulatory Care (외래 진료 지침서) 전체 목록 보기
KEYWORDS: ..Definition : Increased stool weight to more than 200g/day (정상대변 : 하루 200g 이하, 수분함량 60~85%, 배변횟수 주 3회~하루 3회) ..Clinically, defined as the passage of more than three abnormally loose stool per 24hrs Acute diarrhea : 7~14일 이하 ▶ 감염성 혹은 약제나 독소가 주원인 : 급성 설사의 90% 이상이 감염성 원인 (바이러스 50~70%, 세균 15~20%, 기생충) ▶ 기타 원인 : 약제 (laxatives, antacids, digitalis, quinine, colchicines, antimicrobial agents)/ 허혈성 대장염, 게실염, GVHD Chronic diarrhea : 2~3주 이상 ▶ 대부분 IBS가 원인이지만 다른 심각한 기저질환이 있을 수도 있다. ..Most episodes of acute diarrhea are mild and self-limited. < 급성 감염성 설사의 원인균 > 흔한 원인균 주증상 대변검사 소아 : 수양성 설사, 오심, 대개 대변에 Rotavirus, Adenovirus 구토 같은 상복부 잠혈이나 백혈구 바이러스 장염 나이든 소아나 성인 : 증상이 두드러짐. 보이지 않음 Norwalk virus 그외 복통, 열, 두통 동반할 수 있음 심한 복통, 구토와 대변에 잠혈이나 세균성 장염 같은 상복부 증상은 백혈구가 더 자주 드뭄 나타남 Acute gastroenteritis Acute diarrhea ▶ 염증성 원인 : Salmonella, Shigella, EHEC, EIEC, Entaoeba histolytica, Yersinia-주로 이질 증상, 대변은 소량씩 자주, 뒤무직, 열, 심한 복통 동반/대변에 잠혈이나 백혈구(+) ▶ 비염증성 원인 : ETEC, Clostridium, Staphylococci 등 일부 세균과 바이러스-수양성 설사가 특징적이며 보통 열이 없고 복통이 심하지 않음/대변에 잠혈이나 백혈구(-) 검사를 해야하는 경우 - fever : > 38.5℃ - bloody diarrhea - dehydration - long persisted symptoms : > 48hours - rapid increase of food poisoning patients - recent travel abroad - homosexuality - recent antibiotics use ..Stool examination : occult blood & WBC ..Stool culture ..면역검사 : Bacterial toxin (C.difficile), Viral antigen (Rotavirus), Protozoal antigen (Giardia, Entamoeba histolytica) ..Sigmoidoscopy, Colonoscopy, Abdomianl CT : 설사가 지속되는 경우 Giardia, C.difficile, E.histolytica, Cryptospordium, Campylobacter등의 감염 혹은 IBD, 비감염성 설 사를 배제하기 위해 시행 ..하지만 감염성 설사의 20~40%에서는 모든 검사를 시행해도 원인을 알 수 없다. < 감염성 설사의 합병증 > 합병증 원인균 탈수 Cholera, ETEC, Rotavirus, Salmonella(Rare) 심한 구토 Food poisoning(Staphylococcal), Rotavirus, Norwalk virus 출혈성 NEHEC, Shigella,Vibrio parahemolyticus, Campylobacter, Salmonella 독성거대결장, Shigella, EHEC, Clostridium difficile(rare), Campylobacter(rare), 장천공 Yersinia(rare), Salmonella(rare) 129 The Root of ambulatory care Key test Key treatments Acute gastroenteritis Acute diarrhe HUS, TTP EHEC, Shigella, Campylobacter(rare) 반응성, 관절염 Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter 원격 전이성 감염 Salmonella, Yersinia(rare), Campylobacter(rare) 영양 실조 Various infectious diarrheas Guillain-Barre Campylobacter jejuni(rare) syndrome - General consideration 1. Diet - Children ▶ Continued on their preferred, usual and age-appropriate diet. ▶ Frequent small feedings (every 10~60minutes) of any tolerated foods or ORS may be helpful if vomiting occurs. Breast-feeding may be continued. - Adults ▶ Encouraged to eat potatoes, rice, wheat, noodles, crackers, bananas, yogurt, boiled vegetables, and soup. Dairy products, caffeines, and alcohol should be avoided. - Chronic diarrhea ▶ Fasting can differentiate between osmotic diarrhea (which resolves with fasting) and some secretary diarrheas. Dietary measures beneficial in chronic diarrhea include eating a high-fiber diet for IBS, avoiding lactose for lactose intolerance, and avoiding wheat, barley, and rye for celiac disease. In children with postinfectious diarrhea, management with a soy-based formula, lactose-free formula, or semielemental diet is indicated. - Pharmacologic 1. Antimuscarinics ▶ 복통이 주된 경우 ..Tiropa.. 1T bid-tid ..Algiron.. 1T tid 131 The Root of ambulatory care 2. Probiotics ▶ Probiotics containing Lactobacillus species or Saccharomyces boulardii can decrease the likelihood of antibiotic-induced diarrhea (from 23%~13%) in children and adults. A typical dosage is 5~10billion viable organisms three to four times a day in adults (half the dosage in children) for the duration of antibiotic use. ▶ In children, Lactobacillus species can reduce the duration of acute diarrhea(by 1~2days) and duration of rotavirus shedding, but are most effective when given during the first 2.5days of illness. The dosage is 10billion colony-forming units twice daily for 5days. ..Medilac-S.. 1-2C tid 3. Antidiarrhea agents ▶ 열이나 혈변이 없을 때 ▶ STEC (E coli O157 : H7) 감염에서 장운동 억제제가 독소방출 및 용혈성 요독증후군을 초래할 수 있으므로 주의해야 한다. ..Smecta.. 1P tid 소아 1cc/kg # 3 (타약제와 따로 복용) ..Lopmin.. 2mg 1C, 1/2-1C tid×2days 4. Antibacterial agents-empiric ▶ 열이나 혈변이 있어 세균성 설사가 의심시 ▶ STEC 감염에서 항생제가 독소방출 및 용혈성 요독증후군을 초래할 수 있으므로 주의 해야 한다. ..Ciprobay.. 250mg 1T, 2T bid×5-10days ..Norfloxacin.. 200mg 1C, 1C tid×5-10days 5. Oral rehydration ..주스나 카페인 없는 탄산 음료, 육즙, 스포츠이온 음료 ..Pedira Powd... 1P를 물 200cc에 타서 먹임 성인, 노인 : 40cc/kg/day #4 유아, 소아 :100-150cc/kg/day 분복 ▶ Lactase capsules can be helpful in lactose intolerance. ..Tiropa.. -Tiropamide ..Algiron.. - Cimetropium ..Medilac-S.. - Bacillus subtilis/Streptococcus faecium ..Lopmin.. - Loperamide Acute gastroenteritis Acute diarrhe ..탈수 시 오심이나 구토가 있다면 parenteral rehydration을 고려해야 한다. ..일반적으로 급성 설사는 자연 치유되므로 항생제 투여가 필요하지 않지만 면역저하, 악성종양, 심장질환이나 혈관질환, 정형외과적 인공보철물을 가진 환자, 용혈성 빈혈, 고령환자에서는 감염성 설사의 원인에 관계없이 항생제 를 고려해야 하며, 중등도 내지 증증의 열성 이질인 경우, 임상적으로 세균에 의한 감염이 의심되거나 대변 도말검사에서 잠혈/백혈구가 다수 관찰될 때, 설사가 2주 이상 지속되는 경우 경험적으로 Quinolone(Ciprofloxacin 500mg bid for 3days)을 투여해 볼 수 있다. 또한 고위험국가로 여행하는 사람, IBD, 무산증환자에선 예방적 항생제 투여를 고려해 볼 수 있다. ▶ E.coli O157 : H7과 같은 shigatoxin을 생산하는 균주에 의한 설사에서는 HUS 발생 위험이 증가하므로 항생제 사용이 권장되지 않는다. Symptoms Suggestive of a Serious Underlyiing Etiology for Diarrhea - New onset in patients greater than age 40 - Noctural symptoms - Aggressive course - Weight loss - Rectal fissures - Anemia - Elevated ESR - Greasy stools that are difficult to flush < Major causes of Chronic diarrhea > Mg2+, PO4-3, SO4-2 ingestion Osmotic diarrhea Carbohydrate malabsorption : Lactose intolerance, Artificial sweeteners, Excessive fructose Malabsorption syndromes : Mucosal diseases, Small bowel bacterial overgrowth, Postresection diarrhea, Fatty diarrhea Mesenteric ischemia Maldigestion : Pancreatic insufficiency, Inadequate luminal bile acid(ileal resection) 133 The Root of ambulatory care Inflammatory bowel disease : Ulcerative colitis, Crohn's disease, Diverticulitis Infections : Pseudomembranous colitis, Invasive bacteria (Yersinia ,TB etc), Ulcerating viral infections (Cytomegalovirus, Herpes simplex), Amebiasis, other invasive parasites Ischemic colitis Radiation colitis Neoplasia : Colon cancer, Lymphoma Addison's disease Bacterial toxins Disordered motility : Diabetic autonomic neuropathy, Irritable bowel syndrome, Hyperthyroidism, Postsympathectomy, Postvagotomy Drugs and poisons Idiopathic secretory diarrhea Secretory diarrhea Ileal bile acid malabsorption Inflammatory bowel disease : Ulcerative colitis, Crohn's disease, Microscopic colitis, Collagenous colitis, Diverticulitis Neuroendocrine tumors : Carcinoid syndrome, Gastrinoma, Mastocytosis, Medullary carcinoma of thyroid, Somatostatimona, VIPoma Neoplasia : Colon carcinoma, Lymphoma, Villous adenoma Vasculitis 참고 문헌 Marilee C.S.Cole : Acute Diarrhea, Chronic Diarrhea, in Saunders Manual of Medical Practice, 2nd ed, Robert E. Rakel(ed). Philadelphia, Saunders, 2000, P 406-408, P 408-410 강재헌 : 설사, in 가정의학 임상편. 서울, 계측문화사, 2002, P 900-903 가톨릭의과대학 내과학교실 : 급성 장염 및 설사. in Current Principles and Clinical Practice of Internal Medicine. 서울, 군자출판사, 2005, P 428-435 Jeanne M. Ferrante, M.D. : Diarrhea, in A Lange clinical manual Family Medicine Ambulatory Care & Prevention, 4th ed, Mark B. Mengel, M.D., L. Peter Schwiebert M.D.(ed). United States of America, The McGrwa-Hill Companies, Inc., 2005, P 95-104 성균관대학교의과대학 삼성서울병원내과 : Diarrhea.in Handbook of Internal Medicine, 2nd ed. 서울, 군자 출판사, 2004, P 51-58 Martin S. Lipsky, M.D., Mitchell S. King,M.D.: Diarrhea, in Blueprints in Family Medicine. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2003, P 102-105 Inflammatory diarrhea